气体充装资格许可申请书示例样本气瓶充装许可申请书.docx

1、气体充装资格许可申请书（示例样本）气瓶充装许可申请书申请单位：浙江省XX充装公司申请日期：XX年XX月XX日申请类别：首次（增项、换证）含定期检验：团是口否浙江省市场监督管理局（浙江省知识产权局）制2022年6月申请单位基本情况单位名称浙江省XX充装公司所在市（地）温州市所在区（县）龙湾区单位地址住所：浙江省温州市龙湾区永兴街道XXX号充装地址：XX-I号统一社会信用代码或组织机构代码9133*597法定代表人张XX邮政编码325000电话0577-8835*传真0577-8835*电子邮箱123*持证充装人员数10设施安装单位名称温州XX机械有限责任公司统一社会信用代码或组织机构代码6122

2、555单位负责人王XX安装监检单位名称温州XX化工有限责任公司统一社会信用代码或组织机构代码3456*234单位负责人李XX申请单位许可项目充装介质类别充装介质名称充装介质储存能力（立方米）拥有气瓶数气瓶名称自有数备注压缩气体氧气15m3氧气瓶1539液化气体六氨化铝12m3钢制焊接气瓶150含定期检验高压液化气体二氧化碳15m3钢质无缝气瓶2700含定期检验申请人声明与签署在此，我声明本单位的成立符合中华人民共和国法律的有关规定，没有对办理充装许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照规定申请充装许可，并接受审查。在取得许可后，严格执行有关规定，保证充装质量，接

3、受安全监察。申请单位法定代表人：补行职务：总经理日期：XX年XX月XX日申请代理人：日期：注：（1）充装介质类别，分别填写“压缩气体”、“高（低）压液化气体”、“冷冻液化气体”、“液体”等；（2）充装介质名称，填写申请充装的所有介质；充装人员基本情况序号姓名身份证号码职称职务特种设备作业持证情况作业项目、类别证书编号1孙X*516高级工程师安全生产管理员A*5162梁XX*551高级工程师充装作业证Pl*5513郑XX*031工程师充装作业证P2*031充装仪器设备情况序号设备议器名称型号规格数量制造单位名称完好情况1低温液氧储罐15m315m31宁波XX有限公司完好2液氧泵BP100-450

4、/165BP100-450/1651宁波XX有限公司完好3氧气高压汽化器400m3、hl6.5MPa400m31宁波XX有限公司完好注：“作业项目”指的7是，在质量保证体系中担1任责任人员的项目，持证人员所持有证书中的具体项目等。气瓶定期检验情况一览表检验场地检验项目检验地址备注焊接气瓶浙江省温州市龙湾区永兴街道XXX号无缝气瓶浙江省温州市龙湾区永兴街道XXX号检验人员基本情况序号姓名身份证号码职称岗位持证项目及级别持证项目证书编号1孙X*516高级工程师质量负责人Y-QP*5162梁XX*551高级工程师检验员Y-QP*5513郑XX*031工程师检验员Y-QP*031检验仪器设备情况序号设备议器名称型号（规格）数量备注1电动机试压泵2D-SY4025,25MPa22外测法水压试验WS-II,50L/h、25MPa23瓶阀自动装卸机.倒水机GC-1/22.5-V14内窥安全灯自制，24伏15超声波测厚仪-132,精度0.1mm1注：充装单位（车用气瓶充装单位除外）申请气瓶定期检验时，应当填写上表。