国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷简表.docx

1、国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷简表1、量表介绍1.测评方式：可由医师或有测试经验的人员施测。2 .量表功能：国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷简表（ICI-Q-SF）用于评估患者近4周以来尿失禁的发生频率、尿失禁的严重程度及尿失禁对患者日常生活的影响。3 .适用人群：各种原因所致的尿失禁患者。4 、使用指南1 .ICI-Q-SF量表共分为3个部分，分别是尿失禁发生的频率、严重程度及对生活的影响。2 .结果分析：ICbQ-SF量表总分为尿失禁发生频率、尿失禁的严重程度、尿失禁对日常生活的影响3项得分之和。总分越高，表示该患者尿失禁程度越严重。3 、测试流程1 .尿失禁发生频率：评估患者过去4周内漏尿

2、发生的频率，具体评分标准参照尿失禁频率测评表。尿失禁频率测评表项目得分从来不漏尿O分大约每周漏尿1次或经常不到1次1分每周漏尿23次2分大约每日漏尿1次3分大约每日漏尿数次4分总有漏尿5分2 .尿失禁的严重程度：（1）评估患者过去4周内漏尿发生时的具体情况。（A.从来不漏尿B.未能到达厕所就会漏尿C.咳嗽或打喷嚏时有漏尿D.睡着时漏尿E.进行体力活动或锻炼时漏尿F.如厕完成或穿好衣服时漏尿G.没有明显理由的情况下即发生漏尿H.总是在漏尿（2）有时尿失禁患者不得不借助卫生巾、布片、卫生纸等防护措施。评估患者过去4周内是否采用过卫生巾、布片、卫生纸等防护措施。（）A.从来没有使用过（直接回答问题四

3、B.有时使用C.大部分时间都在使用D.一直使用评估患者具体采用的防护措施卫生巾、布片、卫生纸或其他。（）A.卫生纸或布片B.小卫生巾或内裤衬垫C.专用卫生巾、专用尿失禁内裤或尿垫D.其他（请具体表述）评估患者每天更换防护措施的频率。（A.无B.广2次C. 35次D. 6次及以上（3）评估患者的漏尿总量，具体评分标准参照漏尿量评分表。漏尿量评分表项目得分无漏尿。分少量漏尿2分中等蚩漏尿4分大量漏尿6分3.尿失禁对日常生活的影响：评估漏尿对患者日程生活的影响程度，具体评分标准参照漏尿对患者日常生活影响程度测评表O漏尿对患者日常生活影响程度测评表O12345678910没有影响A有很大影响4、结果与解释总得分：（）分。解释：将尿失禁频率测评表、漏尿量评分表、漏尿对患者日常生活影响程度测评表的分数相加，计算ICI-Q-SF测评的总分。总分越高，表示尿失禁程度越严重。