胸腔闭式引流护理操作规程及评分标准.docx

1、胸腔闭式引流护理操作规程及评分标准项目操作规程分值评分标准操作准备10分护士准备：衣帽整洁、修剪指甲2衣帽不整洁扣1分未修剪指甲扣1分用物准备：治疗盘、治疗卡、生理盐水、05%安多福、胸腔闭式引流瓶、血管钳（2把）、棉签、导管标识8缺一项扣1分，扣完为止评估10分患者：1.患者病情、呼吸状态2未评估患者病情扣1分未观察呼吸状态扣2分2.患者心理状态及合作程度3未评估患者心理状态扣1分未取得病人合作扣2分3.胸腔引流等情况2未观察胸腔引流等情况扣2分环境：清洁、安静2环境未评估扣2分操作程序70分1.洗手，戴口罩2未洗手扣1分未戴口罩扣1分2.核对医嘱，检查物品的有效期及是否符合要求6未核对医嘱

2、扣2分未检查物品的有效期扣2分未检查物品是否符合要求扣2分3.引流瓶内倒入500ml无菌生理盐水，拧紧瓶盖（引流瓶内长管下端浸入水面3-4cm）4未引流瓶内倒入500ml无菌生理盐水扣2分未拧紧瓶盖扣1分未将引流瓶内长管下端浸入水面3-4Cm扣1分4.标记水位线2未标记水位线扣2分5.携用物至床旁1漏项扣1分6.核对患者、告知目的3未核对患者扣2分未告知目的扣1分7.摆放体位（有胸腔闭式引流一侧靠近床边）4未摆放体位扣2分未将有胸腔闭式引流一侧靠近床边扣2分8.用2把血管钳双重夹闭胸腔闭式引流管5未用2把血管钳双重夹闭胸腔闭式引流管扣5分9.消毒胸腔闭式引流管连接处及引流瓶长管外接头5未消毒胸

3、腔闭式引流管连接处扣3分未消毒将引流瓶长管外接头扣2分10.连接无菌引流瓶,将引流瓶置于低于胸腔60-100Cm处5未连接无菌引流瓶扣3分未将引流瓶置于低于胸腔60-100Cm处扣2分11.检查装置密封状况5未检查装置密封状况扣5分12.松开血管钳,确认无菌引流瓶长管内水柱有波动5未松开血管钳扣3分未确认无菌引流瓶长管内水柱有波动扣2分13.妥善固定引流瓶,贴上导管标识5未妥善固定引流瓶扣3分未贴上导管标识扣2分14.观察引流液色、量、性质及患者反应7未观察引流液色、量、性质扣4分未观察患者反应扣3分15.协助患者舒适体位,整理床单位4未协助患者舒适体位扣2分未整理床单位扣2分16.交代注意事

4、项2未交代注意事项扣2分17.整理用物1未整理用物扣1分18.洗手、记录4未洗手扣2分未记录扣2分提问10分1.目的4不会回答扣4分回答不全面扣2分回答较全面扣1分2.注意事项6不会回答扣6分回答不全面扣3分回答较全面扣1分总分100整体评价A.沟通流畅、操作规范、患者舒适B.沟通稍欠流畅或操作欠规范、患者舒适C.沟通不流畅、操作欠规范、患者欠舒适D.无沟通、操作不规范、患者不舒适A. 1.0B. 0.95-0.99C. 0.90-0.94I).0.85-0.89得分（准备+评估+操作程序+提问）得分义整体评价系数1、目的：1）维持胸腔内负压。2）便于观察胸腔引流液的性状、颜色、量。2、注意事项：1）水封瓶位于胸部以下，不可倒转。2）维持引流系统密闭，接头牢固固定。3）翻身活动时防止受压、折断、扭曲、脱出。4）如引流量增多，及时通知医生。5）更换引流瓶时，用2把血管钳双重夹闭。6）注意无菌操作。7）搬动患者时，引流瓶低于胸腔。8）拔除引流管24小时内，观察患者有无呼吸困难、胸闷、气胸、皮下气肿等，观察局部有无渗血、渗液等，如有变化，及时通知医生。