门诊慢性病制度.docx

1、门诊慢性病制度根据XX市医疗保障局濮医保（2022）45号文件关于进一步完善基本医疗保险门诊慢性病制度的通知，现将我市门诊慢性病制度相关事宜做如下说明：一、病种范围（一）职工基本医疗保险（以下简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）门诊慢性病病种均为37种。（见附件1、附件2）（二）纳入重特大疾病门诊病种的，不再纳入门诊慢性病保障范围。二、待遇保障（一）门诊慢性病的政策范围内合规医疗费用由基本医保统筹基金支付，不设起付线，支付比例居民为70%,在职职工、退休职工分别为75%、80%,其中精神类疾病为80%,实行限额管理（见附件1、附件2）。（二）参保人员可以同时享受两个门诊慢性

2、病病种待遇。对同一脏器认定有两个病种的，按照限额标准最高的病种核定限额标准；对不同脏器认定有两个病种的，按照叠加核定的限额标准执行。叠加核定办法：一个最高限额标准的病种按100%核定，一个次高限额标准的病种按50%核定。（三）参保患者认定有门诊重特大疾病（含门诊特药）医保待遇，也认定有不同脏器的门诊慢性病病种待遇的，门诊重特大疾病（含门诊特药）按规定执行门诊慢性病病种按照限额标准的50%进行医保待遇数据维护。三、申请资料身份证或社会保障卡或医保电子凭证等有效身份证件、病历资料、检查资料、XX市门诊慢性病病种待遇认定表。四、时限要求特殊病种随申报、随认定，及时办结,按规定享受待遇；普通病种一般上

3、半月受理、下半月办结，次月享受待遇。五、就医管理1 .定点医疗机构应使用基本医疗保险药品目录内药品，优先选择甲类药品，优先选择集采中选药品。2 .慢性病药品处方量一般为一个月的常用剂量。六、延期审核门诊慢性病除了异体器官移植，心脏瓣膜置换、搭桥、体内支架放置术后,恶性肿瘤这三个病种外，其它的病种不再需要延期。七、本通知自2023年7月1日起实施附件1职工医保门诊慢性病各病种限额标准序号病种名称月支付限额序号病种名称月支付限额1异体器官移植第1年7000元；2-3年5000元；3年以上4000元。18肺间质纤维化500元19干燥综合征500元2心脏瓣膜置换、搭桥、体内支架放置术后（支架/搭桥/球

4、囊）1年内500元，1年后200元。20结缔组织病500元21强直性脊柱炎500元3恶性肿瘤放化疗700元非放化疗500元22糖尿病并发症400元4结核病200元23类风湿性关节炎400元5型糖尿病（胰岛素）300元24抑郁症（中、重度）400元6精神分裂症300元25肝硬化失代偿期400元7分裂情感性障碍300元26小儿脑性瘫痪400元8持久的妄想性障碍（偏执性精神病）300元27前列腺增生（中、重度）300元9双相（情感）障碍300元28高血压并发症300元10癫痫所致精神障碍300元29帕金森300元11精神发育迟滞伴发精神障碍300元30慢性心力衰竭300元12慢性肾功能衰竭（非透析）

5、800元31溃疡性结肠炎300元32慢性阻塞性肺疾病300元13骨髓增生异常综合征700元33急性脑血管疾病后遗症200元14系统性红斑狼疮700元34慢性肺源性心脏病200元15肾病综合征600元35冠心病（非隐匿型）200元16重症肌无力500元36股骨头坏死200元17痛风500元37癫痫200元附件2居民医保门诊慢性病各病种限额标准序号病种名称月支付限额序,弓病种名称月支付限额1异体器官移植第1年6000元；2-3年4000元；3年以上3000元。18肺间质纤维化400元19干燥综合征400元2心脏流膜置换、搭桥、体内支架放置术后（支架/搭桥/球囊）1年内400元，1年后200元。20

6、结缔组织病400元21强直性脊柱炎350元3恶性肿瘤放化疗500元非放化疗300元22糖尿病并发症300元4结核病200元23类风湿性关节炎300元5I型糖尿病（胰岛素）200元24抑郁症（中、重度）300元6精神分裂症200元25肝硬化失代偿期300元7分裂情感性障碍200元26小儿脑性瘫痪300元8持久的妄想性隙碍（偏执性精神病）200元27前列腺增生（中、重度）200元9双相（情感）障碍200元28高血压并发症200元10癫痫所致精神隙碍200元29帕金森200元11精神发育迟滞伴发精神障碍200元30慢性心力衰竭200元12慢性肾功能衰竭（非透析）600元31溃疡性结肠炎200元32慢性阻塞性肺疾病150元13骨髓增生异常综合征500元33急性脑血管疾病后遗症150元14系统性红斑狼疮500元34慢性肺源性心脏病150元15肾病综合征400元35冠心病（非隐匿型）150元16重症肌无力400元36股骨头坏死150元17痛风400元37癫痫150元