特种设备使用登记申请书.docx

1、特种设备使用登记申请书无锡市滨湖区市场监督管理局：我（单位）特种设备台，需要办理特种设备使用登记行政许可，按照中华人民共和国行政许可法第二十九条规定，特向你局提出行政许可申请，请审查。本申请人对提供的材料实质内容的真实性负责，若弄虚作假或以欺骗、贿赂等不正当途径取得许可，法律后果由申请人承担。（单位公章）年月日提供（出示）材料清单：1、特种设备使用登记申请书（加盖使用单位公章）。2、特种设备使用注册登记表（一台设备填写一张，并加盖使用单位公章）。3、使用单位的三证合一的营业执照或事业单位法人证书复印件，个人提供身份证复印件（加盖使用单位公章）。4、特种设备产品合格证（含产品数据表）复印件（加盖

2、使用单位公章）。5、使用单位的特种设备管理规章制度目录复印件（加盖使用单位公章）。6、电梯维保合同（维保单位和使用单位必须签署并盖章）。7、电梯保险单（除杂物电梯）。8、锅炉能效测试报告。9、压力管道需提供事故应急预案。10、压力管道合格有效期内报告书。检验员上门检验合格后过十个工作日（即14天），带好上述资料前来办理注册登记。申请单位经办人：联系电话：特种设备使用注册登记表（机电类）登记表编号:注册登记机构无锡市滨湖区市场监督管理局注册登记日期设备登记编号更新日期单位内部编号厂车牌照编号注册登记人员产权单位产权单位代码产权单位地址邮政编码法定代表人管理负责人联系电话使用单位使用单位代码使用单

3、位地址邮政编码安全管理部门安全管理人员联系电话设备使用地点适用场所设备类别设备名称设备型号设计单位设计单位代码制造单位制造单位代码资格证书名称资格证书编号联系电话制造年月出厂编号适用场所安装单位安装单位代码资格证书编号项目负责人联系电话土建施工单位开始施工日期土建验收单位竣工验收日期验收检验机构验收报告编号投用日期维保周期周大修周期月维修保养单位维保单位代码资格证书编号维保责任人联系电话设备主要性能检验单位检验单位代码检验日期检验类别主要问题检验结论检验报告编号下次检验日期事故类别事故发生时间事故处理结果设备变动方式变动主要项目设备变动日期变动承担单位承担单位代码特种设备使用注册登记卡（压力容

4、器）使用登记证号码：注册代码：注册登记机构无锡市滨湖区市场监督管理局注册登记日期设备注册代码更新日期单位内部编号使用登记证编号注册登记人员使用单位使用单位代码使用单位地址邮政编码安全管理部门安全管理人员联系电话容器名称容器类别容器分类设计单位设计单位代码制造单位制造单位代码制造国制造日期出厂编号产品监检单位监检单位代码安装单位安装单位代码安装竣工日期投用日期所在车间分厂容器内径mm筒体材料封头材料内衬材料夹套材料筒体厚度mm封头厚度mm内衬壁厚mm夹套厚度mm容器容积3m容器高（长）mm壳体重量Kg内件重量Kg充装重量Kg有无保温绝热壳程设计压力MPa壳程设计温度壳程最高压力MPa管程设计压力

5、Mpa管程设计温度管程最高压力MPa夹套设计压力MPa夹套设计温度夹套最高压力MPa壳程介质管程介质夹套介质氧舱照明氧舱空调电机氧舱测氧方式罐车牌号罐车结构型式罐车底盘号码产权单位产权单位代码安全附件及有关装置名称型号规格数量制造单位检验单位检验单位代码检验日期检验类别主要问题安全状况等级检验报告编号下次检验日期事故类别事故发生日期事故处理设备变更方式变更主要项目设备变更日期变更承担单位承担单位组织机构代码特种设备使用注册登记卡（锅炉）使用登记证号码：注册代码：注册登记机构无锡市滨湖区市场监督管理局注册登记日期设备注册代码更新日期单位内部编号使用登记证编号注册登记人员使用单位使用单位代码使用单

6、位地址邮政编码安全管理部门安全管理人员联系电话锅炉型号锅炉种类锅炉房类型制造单位制造单位代码制造国制造日期出厂编号产品监检单位监检单位代码安装单位安装单位代码安装竣工日期投用日期锅炉结构形式设计工作压力MPa许可使用压力MPa额定出力th(MW)介质出口温度加热方式燃料种类锅炉用途使用状态燃烧方式水处理方式除氧方式出渣方式消烟除尘方式单位司炉数量水质人员数量主要安全附件及附属设备、水处理设备名称型号规格数量制造厂家检验单位检验单位代码检验日期检验类别主要问题检验结论报告书编号下次检验日期事故类别事故发生日期事故处理设备变更方式设备变更项目设备变更日期变更承担单位承担单位组织机构代码编号:注册登

7、记机构无锡市滨湖区市场监督管理局注册登记日期管道注册代码更新日期单位内部编号注册登记人员使用单位使用单位代码产权单位产权单位代码使用单位详细地址邮政编码安全管理部门安全管理人员联系电话设计单位设计单位代码安装单位安装单位代码监检机构监检机构代码建设单位建设单位代码监理单位监理单位代码检测单位检测单位代码安装竣工日期投用日期所属车间或装置管道名称管道类别管道级别管道编号管道规格管道起点管道止点管道长度管道材料管道铺设方式焊口数量探伤比例保温（绝热）设计压力MPa设计温度输送介质最高工作压力MPa最高工作温度防腐方式标识单线图号检验机构检验机构代码检验日期检验类别主要问题安全状况等级检验报告编号下次检验日期事故类别事故处理情况事故发生时间返修单位返修单位代码管道元件和有关设施及装置名称型号/规格数量制造单位/安装单位检验结果报告编号