1、学生心理健康档案1、基本府况姓名班级性别出生年月日民族籍贯血型健康状况家庭住址寄住住址生理缺陷兴趣与特长个人病史2、家庭情况称谓姓名年龄学历职业爱好与特长个性特点你对他（她）的喜爱程度（用J选择）1f非常不喜欢；5-A非常喜欢父亲12345母亲12345继父12345继母12345养父12345养母123451234512345如果你有兄弟姐妹，请继续填写他们的相关信息，谢谢！123451234512345是否独生子女请写出父母长期外出打工的一方你现在跟谁生活在一起居住环境好（）一般（）差（）家庭气氛好（）一般（）差（）经济状况（家庭经济年收入）家长管理方式父亲权威、民主、专制、放任、忽视（用
2、选择）母亲权威、民主、专制、放任、忽视（用“选择）权威、民主、专制、放任、忽视（用“选择）3、学习经历起止时间在何校学习担任职务对当时所处集体的喜爱程度喜欢较喜欢一般不太喜欢不喜欢你对当前学校学习生活适应程度：非常适应较适应一般不适应非常不适应如果你过去有过心理咨询的经历，请回答以下问题：咨询机构：起止时间：咨询的原因或目的：当时的诊断或结论：是否服药：对心理咨询的印象：4、自我评价非常好比较好一般比较差非常差自我评价人际关系情绪调节学习习惯道德品德行为习惯身体状况自控能力影响家庭成员死亡：学生父母离异个人与教师.同学关系紧张生活生活条件改变重大影响生活的重大挫折：事件其它5、困惑与烦恼:6、你的理想是什么？（或将来你想从事什么职业？）
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