1、医院等级评复审应知应会1、医疗技术医疗技术是指医疗机构及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的医学专业手段和措施。医疗技术临床应用是指将经过临床研究论证且安全性、有效性确切的医疗技术应用于临床，用以诊断或者治疗疾病的过程。2、患者病情评估住院患者在住院期间由有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。评估的范围是所有住院患者，尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者。3、医患沟通医患沟通是为改善医疗服务质量，实现医务人员同病人及其家属在医疗服务中的主动
2、合作。4、知情同意（一）诊疗活动中应向患者告知病情和诊疗措施（包括治疗的效果、预计的费用、可能出现的并发症以及不采取该诊疗措施的危险性等）；（二）有无其他可替代的诊疗方法的告知;（三）改变治疗方案的告知；（四）进行实验性临床医疗的告知；（五）医院及医务人员必要信息：如住院注意事项、治疗组成员等。5、需签署患者知情同意的情况（一）实施手术、有创检查/治疗、更改手术方式；（二）输注血液或血液制品；（三）实施麻醉、更改麻醉方式；（四）开展新技术、新项目；（五）实施临床实验性治疗；（六）术中冰冻病理检查；（七）实施化疗、放疗等；（八）病情危重的应签署病危通知书；（九）使用贵重或基本医疗保障服务范围外的
3、药品、耗材工诊疗检查；（十）患者/家属要求出院；（十一）拒绝接受/要求终止治疗或复苏抢救；（十二）征求死亡患者家属意见是否尸检。6、同意书签字人的规定（一）患者具有完全民事行为能力的，由患者本人签字；（二）患者不具备完全民事行为能力或无法签字的，应当由法定代理人签字;（）没有法定代理人或法定代理人不能及时签字的，由近亲属签字；（四）没有近亲属的，由关系人签字；（五）如手术或治疗可能会影响家庭关系的，如整容、子宫、卵巢、乳腺切除等，需患者或配偶或亲属双方签字；（六）如患肿瘤等疾病的患者，需实施保护性医疗措施，不宜向患者说明情况的，应当将有关情况详细告知患者近亲属。由患者向其近亲属签署授权委托书，
4、再由近亲属签署手术同意书；（七）为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医院领导、医务部签字或指定人员签字。7、患者合法权益表现形式有：生命权、身体权、健康权、知情同意权、隐私权、平等医疗权、疾病认知权、人生安全和财产保护权、宗教和文化受到尊重的权利、免除一定社会责任的权利、诉讼权。患者知情选择权包括病情的了解权、被告知权、选择权、拒绝权、同意权等。8、急诊绿色通道管理（一）管理范围患者存在可能在危及生命的疾病，包括但不限于：1、急性创伤引起的外伤，经评估病情，创伤指数评分（T1.）17分者，如：颅内损伤（出血）、大量血气胸、张力性气胸、膈疝、心脏破裂（压塞）、空腔或
5、实质性脏器破裂、大血管破裂、脊柱（脊髓）损伤、骨盆骨折、开放性骨折、肢体毁损或撕脱伤、眼外伤、电击伤及其他可能危及生命的创伤、重度休克。2、群体性(3人以上)伤、病、毒等公共卫生应急事件。3、其他危及患者生命的疾病：急性中毒、重症酮症酸中毒、甲亢危象等。4、重点病种：(1)急性心肌梗死。(2)急性心力衰竭。(3)恶性心律失常如室颤。(4)急性脑卒中。(5)急性呼吸衰竭。(6)急性颅脑损伤。(7)急性呼吸困难患者：哮喘持续状态、气管梗阻、肺栓塞、急性肺水肿等。(8)各种原因大出血：异位妊娠、产科大出血、大咯血、上消化道出血等。(二)服务原则以抢救生命为原则，一律实行优先抢救、优先检查、优先手术和
6、优先住院，先救治，后付费。(三)工作制度1、首诊负责制（1）患者的诊断、检查、治疗、转运必须在急诊医学科医师的监护下进行。（2）接诊临床科室必须无条件全力实施抢救，医学检验科、输血科、医学影像科、药剂科、功能科、手术室等相关科室的医务人员必须无条件配合抢救，不得以任何理由推诿患者。各科室对“绿色通道的申请单、处方须快速反应，优先处理，并依照医院规定的时限完成各项工作。2、值班制度（1）各科室严格落实医务人员一线及二线值班，抢救设备和备用抢救药品齐全，随时做好急危重症患者和急诊抢救的准备。（2）科室为抢救所需会诊，原则上一线医师须在接到会诊邀请后10分钟内到达，二线医师须在接报后30分钟内到达。
7、3）抢救负责人：正常上班时间：急诊医学科主任或二线值班医师，需在接到通知后5分钟内到达急诊医学科现场组织抢救工作。非正常上班时间：急诊科二线值班医师需在接到通知后30分钟内到达急诊医学科现场组织抢救工作。3、多学科协作制度（1）一时难以做出以上区分的患者，由急诊医师根据损伤的器官系统依次按颅脑外科、心胸外科、胃肠肝胆外科、骨科、手足外科、泌尿外科、眼科、耳鼻喉头颈外科的先后顺序依次收治。（2）难以在绿色通道时限内决定收治科室的内科患者，由急诊内科医师根据损害表现最严重的器官系统结合医院床位使用情况决定收治科室，并组织多学科诊疗协作。（四）标识管理：患者所有检查、检验申请单，处方、手术通知书、
8、住院通知书均需签绿色通道字样。（五）工作程序1、急诊医学科处置（1）患者到达急诊医学科，急诊护士在5分钟内完成患者合适体位的摆放、吸氧、连接监护仪进行监护并完成第一次生命体征监测、建立静脉通道、采取血液标本（血常规、血型、生化、凝血4项、血气分析和交叉配血标本、传染病八项、胸痛患者加做心梗三项和BNP）备用，建立患者抢救病历。（2）首诊医师抢救。（3）被邀请医师在接到急诊会诊邀请后，须在10分钟内到达急诊医学科，并向急诊医学科医师书面说明专科处理意见。（4）病情复杂，难以在“绿色通道时限内得到决定性治疗方案的患者，急诊医师首先汇报二值医师，并组织多学科诊疗协作，由急诊二值医师决定收治科室。特殊
9、情况，逐级报医务科、主管副院长、院长。2、辅助科室协作（1）收费处：实施先抢救、后付费，按要求给予记账。(2)医学检验科：自接收标本后15分钟内出具血型结果、30分钟内出具临检类报告、60分钟内出具凝血功能及生化类报告、90分钟内出具免疫类报告。(3)输血科：收到紧急配血申请单，立即按制度流程在30分钟内给予配发放血袋并及时报告配血结果，追踪输血反应，了解伤情、需血量及现有储血量，及时联系肇庆市中心血站调配足量用血。(4)医学影像科：接收急诊绿色通道患者，必须优先安排检查并应在15分钟内完成，检查结束后15分钟内将危急值电话报告给急诊医师并上传图像，30分钟内出具检查报告。(5)手术室：在收到
10、绿色通道患者的急诊手术通知书或是电话告知急诊手术后，立即组织备勤人员参与抢救，同时按要求在20分钟内准备好相应手术间、器械、设备及药品，并安排专人在手术室门口等候交接。3、临床科室多学科诊疗(1)外伤患者外科及重症医学科：收治危重多发伤患者，值班医师需立即通知二线值班医师到场组织临时性抢救小组，二线值班医师为现场协调负责人，组织协调各学科实施确定性救命手术或损伤控制性手术及其他抢救措施。术科各科及重症医学科：各科值班医师在接收外科或重症医学科要求协助抢救的信息后，需立即通知科室二线值班医师，二线值班医师必须在30分钟内赶至现场作为临时性抢救小组成员协助抢救。内科：多发伤患者同时存在基础疾病等情
11、况时，通过急会诊的形式邀请相关专科医师参加抢救。9、执行抢救时的口头医嘱（一）医师下达口头医嘱后，护士应清晰复述药物名称、剂量、用药途径，经医护双方确认无误后，护士执行。（二）给药时，需请医师再次核对药物名称、剂量及给药途径。（三）抢救结束后6小时内及时补录抢救时下达的口头医嘱，空安甑经二人核对后方可丢弃。10、对突发大量急危重病人进行标识按国际惯例将患者分为危重、重症、轻症、死亡四种情况，分别以红色、黄色、绿色、黑色腕带进行标识。11、医护人员对院内突发大量急危重病人处理（一）遵循先救命后治伤、先救重后救轻的原则，迅速展开急救工作，优先抢救红色标志患者，次优先抢救黄色标志患者，然后治疗绿色标
12、志患者，对死亡患者须安置于临时停尸处并妥善保存其所有物品；（一）严格执行首诊负责制度，严密观察病情，做好相关记录;（三）联系临床科室，适时分流病人；（四）医技部门积极配合临床一线抢救工作，迅速有效完成送检、检验、报告等工作；（五）职能部门保障、调度所需物资、器械、药品等。12、急诊留观患者情况：（一）暂时不需入院，但需进一步观察病情变化者；（二）需要入院进一步诊治，但由于各种原因，暂未能入院者;（三）仅需做短暂治疗即可在门诊进行随访的急诊患者。留观时间：（一）原则上留观时间不超过72小时；（二）对于留观时间超过72小时的患者，应由专科医生会诊,根据病情决定是否入院治疗；（三）对于留观时间超过7
13、2小时有入院指征的患者，由急诊科主任根据病情确定收治科室，收治科室应尽快予以收治。必要时请医务科或行政总值班协调。13、出院患者出院指导：（一）医师、护士应根据病情对出院患者提供服药、营养、康复、健康知识指导；（二）主管医师应告知患者首次复诊时间、本科室医生出诊时间表，如患者为社区医疗中心转送而来，应为患者相应的社区医师提供治疗建议方案。达到出院标准要求出院处理：因患者本人或家属提出出院要求而未达到出院标准的患者，经治医师应加以解释，说明出院后的利害关系，如劝服无效，应报告科区主任，经上级医生同意并如实记录在病历中，由患者或家属在病历及自动出院知情告知书上签字确认，按自动出院处理。14、出院患
14、者随访随访方式为电话随访、网络随访、接受咨询、上门随诊、书信联系等。随访内容了解患者出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况；指导患者如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等。随访时间对治疗用药副作用较大、病情复杂和危重的患者出院后应随时随访；一般需长期治疗的慢性患者或疾病恢复慢的患者出院2-4周内应随访一次，此后至少三个月随访一次。15、非计划再次手术非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，包括医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行非计划再次手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。非计划
15、再次手术前，应由科主任或副主任医师以上会员组织科内讨论，必要时进行全院会诊。讨论的内容包括患者病情评估、手术风险评估、手术方案、术中/术后可能发生的意外及处理方案等；紧急情况下由科主任迅速组织评估，确定再次手术的方案，与患者家属谈话，签署相关知情同意书。16、双向转诊规定包括上转和下转。上转是指我院接收各县市区医院转来急危重症、疑难复杂疾病，或超出各县市区医院自身服务能力的患者。下转，是指我院向各县市区医院转出常见病、多发病或急性病恢复期、术后恢复期、危重症稳定期，或超出我院自身服务能力等的患者。逐步建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的整合服务体系，为转诊住院患者提供一体化就医体验。1
16、7、合法执业合法执业具有三要素：执业资格、执业地点和执业范围。凡在我院独立从事临床医疗工作的医师，必须具有医师资格证书以及注册地点为我院的医师执业证书，并严格按照其注册的执业类别、执业范围从事医疗活动。不属于超范围执业的情况：（一）对患者实施紧急医疗救治的；（二）临床医师依据住院医师规范化培训规定和全科医师规范化培训试行办法等，进行临床转科培训的；（三）依据国家有关规定，经医疗、预防、保健机构批准的卫生支农、会诊、进修、学术交流、承担政府交办的任务和卫生行政部门批准的义诊；（四）办理了多点执业等。18、医疗纠纷定义：医疗纠纷是指基于医疗行为，在医方（医疗机构）与患方（患者或者患者近亲属）之间产
17、生的因对治疗方案与治疗结果有不同的认知而导致的纠纷等。解决途径：（一）医患自行和解（涉及金额最高不超过1万元）；（二）经过医调委调解，双方达成一致意见；（三）经过司法程序，由人民法院判决。19、医疗安全（不良）事件定义：医疗安全（不良）事件是指在正常的临床诊疗活动中以及医院运行过程中，发生任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行、医务人员人身安全的因素和事件。保密性、自愿性、非惩罚性。分级：I级事件（警告事件）一一非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。11级事件（不良后果事件）一一在疾病治疗过程中是因诊疗活动而
18、非疾病本身造成的患者机体与功能损害。m级事件（未造成后果事件）一一虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。IV级事件（隐患事件）一一由于及时发现错误，未形成事实。影响程度分类：无伤害一一事件对患者或家属无造成任何伤害；轻度伤害一一事件对患者或家属造成身体机能或精神轻微后果,但无需任何处理；中度伤害一一事件造成患者疾病加重、机体功能损害加重或部分不可逆；重度伤害或极重度伤害一一事件造成患者机体功能永久性丧失,甚至死亡；潜在不良事件一一由于不经意或是及时的介入行为，而使原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在患者身上。报告方式、接收报告部门：（
19、一）报告方式信息报告。发生事件后48小时内，当事人或其他发现人员除需向所在科室主任报告外，还需登录医院医疗安全（不良）事件报告系统填报，上报至相应职能部门。紧急电话报告。仅限于在事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使用，要求在3小时内电话报告，并随后履行书面补报。非上班时间应统一报告医院总值班人员。（二）接收报告部门医疗相关一一医教部（医务）护理相关一一护理部感染相关一一院感部药品相关一一药剂科器械相关一一设备部建筑设施、后勤服务相关一一总务部服务及行风纪律相关一一党委办信息相关一一信息与安全管理部保卫、消防相关一一保卫部不良事件分类（包括但不限于）：别称类名事件名称事件定义归口部门序号疗医类诊
20、疗记录事件诊疗记录丢失、未按要求记录、记录内容失实或涂改、无资质人员书写记录等医务科1病情突变意外事件患者在院内抢救室、重症室或手术室以外区域非预期死亡事件医务科2手术事件患者信息、手术部位标示错误、手术部位方式错误、摘错器官、遗留异物在患者体内的事件医务科3麻醉事件麻醉方式、部位、药品剂量错误，麻醉过程中不认真观察病情变化医务科4非计划再手术事件非计划再手术事件医务科5非计划再入院事件出院15天内非计划再入院医务科6非预期延长住院事件在医院诊疗过程中导致病人的住院事件延长增加患者负担事件医务科7医疗未按流程审批事件开展高新、损毁等重大疑难手术未经审批，自备药品使用未经审批医务科8医疗沟通事件
21、因医务人员语言沟通、数据去失或失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良医务科9会诊事件住院医师会诊时，未在规定时限内到达，或未诊查患者，只看病历进行“书面会诊”等医务科10危急值事件在检查检验中漏报、错报、未及时处理导致患者出现不良结果的危急值事件医务科11类投诉纠纷事件表达不满、发生争吵、索赔、扬言伤医等可能发生医疗纠纷事件；医生服务态度、收取红包、违反职业道德等投诉事件医务科12依法执业事件无证行医、非法独立执业、任用非卫生和技术人员、新技术新项目未报备等不良事件医务科13危重患者抢救事件未及时发现病情变化，或发现病情变化未及时处理，危重患者未进行交接班；上级医师未及时在场主
22、持抢救，影响治疗效果医务科14医疗患者知情同意事件术前、患者病危、改变关键诊疗方案或出院后患者的重要检查结果等重要信息未实行患者知情告知医务科15类医技相关不良事件发生放射性同位素与射线失控、偷盗、丢失、误照，设备故障等引起的患者、医务人员不良危害事件医务科16检验相关事件检验、输血、病理标本检测、保存过程中发生的不良事件（包括检验结果错报、漏检、漏报）；实验室操作不当、实验品泄露等不良事件医务科17标本相关事件包括患者身份标识错误、标本遗漏、容器错误、标签错误、报告错误等事件医务科18输血不良反应事件因正确输血引起的不良反应事件医务科19输血不良事件因输血造成愚者、医务人员等不良后果事件，如
23、血液污染、过期、存储不当；血型鉴定、交叉配血操作有误等事件医务科20其他医疗不良事件包括医师开单、诊断、治疗操作不当，口头、书面医嘱错误，正常分娩母婴意外伤害，推诿患者等不良事件医务科21理护类压力性损伤（压疮）事件由于个体皮肤受压力或压力联合剪切力导致的皮肤或皮下组织损伤的患者安全事件护理部22皮肤损伤事件包括仪器、便器、冷敷、烫烧伤等导致的皮肤损伤事件护理部23跌倒事件因意外跌至地面或其它平面导致患者伤害等事件护理部24坠床事件因意外坠床至地面或其它平面导致患者伤害等事件护理部25管道事件管路滑脱、自拔、错接、阻塞、断裂等事件护理部26自杀/走失事件住院期间患者自杀、自行离院、失联等事件。
24、护理部27药物安全事件因违反药物管理、使用规范而导致的患者安全事件。护理部28给药缺陷事件在处方正确的情况下，在给药环节发生的偏离医嘱或处方内容而造成的用药错误护理部29药物外渗/渗出事件高危药物或一般药物外渗不良事件护理部30消毒灭菌物品事件因医疗物品消毒灭菌不到位造成不良后果的事件护理部31护理隐患事件护理行为导致了患者安全风险，由于通过及时有效的措施未对患者造成伤害，但确实需要应引起注意的事件。护理部32检验标本采集事件医护采集输血、检验、病理标本不良事件（包括需要退单的不合格标本，脂浊标本除外）。护理部33护理类深静脉血栓事件报护理部34服务类事件报告单护理部35误吸/窒息护理部36其
25、他护理事件无法归入以上愚者安全事件类别的其他事件护理部37品药类药品不良反应事件合格药品或临床试验药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应药剂科38药品质量事件药品生产、运输或保管中出现不符合药品质量标准的药品用于临床导致的药品不良事件；药品因质量或其他原因被主管部门调查、查封、取证等不良事件药剂科39超说明用药事件因用药剂量、浓度、剂型、用药途径、速度、间隔、时间或用药适宜性错误等超说明书用药未在药学部备案管理导致的不良事件药剂科40调剂差错事件在配方发药，库房管理和制剂生产等工作中发生的差错，如药品品种、规格、数量错误；发错科室或患者；标签用法用量书写错误；发出破损变质药品；不合
26、理处方未发现或用药指导错误等不良事件药剂科41院感类院感暴发事件三例及以上疑似医院感染事件院感部42职业暴露事件皮肤粘膜暴露、针刺伤等引起的职业伤害事件院感部43疗备医设类可疑医疗器械不良事件报告单（器械、耗材）指获准上市的质量合格的医疗器械在正常使用时发生的，导致或者可能导致人体伤害的各种有害事件（包括产品固有缺陷、故障）设备部44使用维护不当事件医疗设备或耗材在院内运送储存不当、操作使用不当、日常维护检测不到位影响临床诊疗设备部45危化品滥管事件因危险化学品监管不到位，发生易制毒化学品泄漏、危化品爆炸等造成不良后果的事件设备部46务勤总后类消防安全事件设备老化、安全设备故障、机器设备维护不
27、当等消防安全相关不良事件总务部47治安事件暴力、伤人、偷盗、重要通道堵塞、扰乱正常医疗秩序的不良事件；警务人员接到有纠纷或肢体冲突苗头报警后未及时到达现场或到达现场未采取措施，导致医患受伤总务部48务勤总后类医院食堂食品相关事件医院食物变质、食物中毒等造成不良后果的事件总务部49运送相关事件急诊标本或急诊患者检查、手术未及时送达指定地点；送错患者，药品、血液、标本、器械丢失；运送患者出现跌倒；或运送物品跌落影响诊疗结果总务部50其他相关事件被服或床单导致愚者或医务人员皮肤事件；因“四害”引起医患损害事件总务部51息理信管类信息安全不良事件信息系统/设备故障、网络瘫痪等造成不良后果的事件；信息数据传输过程出现的信息错误等造成不良后果的事件息安管部信与全理52政值行总类行政总值事件总值班人员接到投诉或呼叫未及时处理造成的不良事件办公室53其他其他事件不明分类，可能发生医疗纠纷、人身伤害或死亡等事件医务科54
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