DRG产生异常高倍率的5种情形.docx

1、DRG产生异常高倍率的5种情形“高倍率”是指“费用极高病例”的俗称。根据国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组与付费技术规范，“费用极高病例”是指“参保病例能入组，但住院总费用高于DRG支付标准规定倍数的(一般规定三级医院超过3倍，二级医院超过2倍，各地可自行规定)，定义为费用极高病例。为了鼓励医院收治疑难市症，防止推谈病人和低标准入院等情况的出现，DRG结算细则对未入组病例、极高费用病例、极低费用病例、低住院时间病例等的认定标准、程序与具体结算办法做出规定。所以，为了保证急重症病人得到及时有效地治疗，鼓励医院收治危重患者,很多地区“费用极高病例”按项目付费方式进行结算。虽然“高倍

2、率”的设定初衷是为了鼓励医院收治疑难重症，但是也带来一定的风险。我们常规认为医疗机构有可能为了获得更高的“补偿比”而进行“低码高编”，但现在“高倍率”结算方式的出现，带来了另一个问题一一异常“高倍率”。主理人梳理了以下五种异常“高倍率”的情形。因目前DRG付费方式下的监管模式尚在探索之中，主理人暂且不将此类异常“高倍率”描述为“违规”，所有观点仅供探讨。产生异常“高倍率”主要有以下几种情形：一、未上传手术/操作信息医疗机构未上传手术/操作名称及编码，原本应入外科/操作组的病例入了内科组。例:主要诊断为“宫颈平滑肌瘤”、行主要操作“子宫颈肌瘤切除术”，应入NF19-外阴、阴道、宫颈手术（权重0.

3、56、费率100OO元/权重、费用5600元）。医疗机构实际发生总费用I1.OoO元，上传主要诊断“宫颈平滑肌瘤”、未上传主要操作，实际进入NZ19-女性生殖系统其他疾患（权重0.47、费率10000元/权重、费用4700元），因_总费用（UOOo元）Z呻准责用3防）=2.34（大于“高倍率”设定值2）,该病例纳入按项目付费结算。分析：根据实际情况，医院应按照医疗保障基金结算清单填写要求上传“子宫颈肌瘤切除术”手术/操作信息，该病例最终应入NF19-外阴、阴道、宫颈手术（权重0.56、费率100OO元/权重、费用5600总费用（UOoO元）元）,此时AF19标准费用（5600元）=1.96（小

4、于“高倍率”设定值2）,应纳入正常组按照DRG付费结算。结果：按照NZ19入组，因“高倍率”按项目付费以I1.OOO元的总费用进行结算，实际应入NF19组按5600元结算，医保基金损失5400元。（不考虑自费、自付部分）二、未上传关键次要诊断因未上传次要诊断，本应属于MCC/CC组的病例入r无并发症组。例：主要诊断为“胃息肉、2型糖尿病肾病II期”、行主要操作“内镜下胃息肉切除术”，应入GK23-胃镜治疔操作，伴有并发症或合并症（权重1.16、费率100OO元/权重、费用11600元）。医疗机构实际发生总裁用17200元，上传主要诊断为“胃息肉”、行主要操作“内镜下胃息肉切除术”，未上传次要诊断“2型糖尿病肾病II期”（但发生了医疗资源消耗），实际进入GK25-胃镜治疗操作，不伴并发症或合并症（权重0.84、费率10000元/权重、费用8400元），因Sff1.,应纳入正常组按照DRG付费结算。（不考虑自费、自付部分）结果I因118元的违规收权，使本应入正常组按照DRG付费以5700元结算的病例，最终按照“高倍率”以11480元按项目付费进行结算,医保基金损失5780元。