四川省教师资格申请人员体格检查表.doc

1、 四川省教师资格申请人员体格检查表姓名性别出生年月婚否（相片）近期2寸免冠彩照文化程度民族联系电话籍 贯现 住 址过去病史：1.你是否患过下列疾病：患过 没有患过1.1肝炎、肺结核、其他传染病 1.2精神神经疾病 1.3心脏血管疾病 1.4消化系统疾病 1.5肾炎、其他泌尿系统疾病 1.6贫血及血液系统疾病 1.7糖尿病及内分泌疾病 1.8恶性肿瘤 1.9其他慢性病 2.请详细写出所患疾病的病名及目前情况3.你是否有口吃、听力或其他生理上的缺陷？我特此申明保证：以上我所填写的内容正确无误。签 名 年 月 日 1. 以上内容由受检者如实填写。2. 填表请用蓝或黑色钢笔，字迹清楚。3. 过去病史请

2、写明日期、病名、诊断医院或附原疾病证明复印件。查体部分：一、内科血压： mmHg 心率：次/分营养状况心脏及血管呼吸系统腹部器官神经及精神其它医师签名 二、外科身高： 公分 体重： 公斤浅表淋巴脊柱四肢关节平趾足皮肤颈部外生殖器其他医师签名：三、五官科：1、眼：裸眼视力：右 左 矫正视力：右 矫正度数 左 矫正度数色觉检查：彩色图案及编码 单颜色识别：红、绿、紫、蓝、黄2、耳：听 力： 右 米 左 米耳 疾3、鼻： 嗅 觉：鼻及鼻窦疾病4、其他外貌异常口吃医师签名：化验检查血常规 小便常规血糖： 总胆红素： 肝功：ALT AST 总蛋白： 白蛋白： 两对半肾功：尿素氮 肌肝： 1、心电图 医师签名：2、B超 医师签名：3、胸部X光片 医师签名：4、其他 医师签名：体检结论： 负责医师签名： 体检医院意见：体检医院盖章年 月 日4