XX省中青年临床名中医项目培养对象结业考核资格审核表姓名性别出生年月电话号码专业技术职务现从事专业工作单位联系地址三年总体指标完成情况理论学习精读四大经典等著作并馔写读书笔记数量_部，一篇泛读中医甄古籍并掇写读书笔记数量一部，一篇参加中医药理论集中培训次数次主讲省级（含）以上中医药继续教育项目学时数一次一学时期间是否中断学习（多长时间）.中断学习一月否口临床实践培养期间临床实践工作日总数一工作日访问或进国家级、省级中医药工作室、中医学术流派传承工作室、省级以上重点学科（专科）临床跟师情况工作室一个、重点学科（专科）一个，共一工作日整理临床医案数量一份期间是否脱离本专业临乐（多长时间）是口，脱离临床月否口跟师学习跟师人数人整理跟师学习笔记（体会）一篇0在国内外核心期刊公开发表相关专业中医经典用于梏床的学术论文或专著数量论文一篇专著一部医疗水平平均日门诊量一人次平均日门诊量增长率%大故录重事记一期间内有没有发生三级以上医疗事故,或被举报并查实收取“红包”、“药品回扣”的等行为。有。无自我鉴定（简述执行、完成培养计划情况，三年来学习所取得的成绩和存在的问题等）培养对象（签名）培养对象所在单位审核意见（学员总体培养指标完成情况是否国实：对该学员的思想情况、医德医风.诊疗服务情况、科研进展情况等做出评价）负责人（签名）（单位盖章）年月一日
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