1、附录A（资料性）建筑幕墙基本概况表建筑名称建筑地址建筑幕墙类别A类，人员密集场所或幕墙建筑高度NlOOm口B类，非人员密集场所，24m幕墙建筑高度100m口C类，非人员密集场所，幕墙建筑高度W24m产权情况单一业主业主：户口在售房产口建筑用途（可以多选）办公口商业口文化口娱乐口体育产业研发金融1医疗卫生口科研工业口交通口仓储口公寓口住宅口信息口教育宿舍口维护责任主体联系人联系电话物业管理单位联系人联系电话建设单位建筑物总高度（m）设计单位幕墙总面积（H?）总包单位主楼幕墙高度（m）监理单位裙楼幕墙高度（m）幕墙设计单位竣工时间幕墙施工单位交付使用时间幕墙类型面积（m2）型式、面板材料及构造（按
2、实际情况填写，可以多选）玻璃幕墙型式:口明框口隐框口半隐框口单元式口点支式口全玻口构造:口有硅酮结构密封胶粘结装配口有索杆张拉结构石材幕墙面板:口花岗石口大理石口石灰石口砂岩口构造:口短槽式口通槽式口背栓式口封闭式口开放式口金属板幕墙面板:口铝单板口蜂窝铝板口复合铝板口不锈钢板口构造:口封闭式口开放式人造板材幕墙面板:瓷板口陶板口石材蜂窝板口微晶玻璃板口构造:口封闭式口开放式备注编制:编制单位:审核:年月附录B（资料性）建筑外窗基本概况表建筑名称建筑地址建筑外窗类别A类，人员密集场所或外窗建筑高度NlOOm口B类，非人员密集场所，24m外窗建筑高度10Om口C类，非人员密集场所，外窗建筑高度W
3、24m产权情况口单一业主业主：户口在售房产口建筑用途（可以多选）办公口商业口文化口娱乐口体育产业研发金融口信息口教育医疗卫生口科研工业口交通口仓储口公寓口住宅口宿舍口维护责任主体联系人联系电话物业管理单位联系人联系电话建设单位建筑物总高度（m）设计单位外窗总面积（n?）总包单位主楼外窗高度（m）监理单位裙楼外窗高度（m）外窗设计单位竣工时间外窗施工单位交付使用时间外窗类型面积（m2）平开窗推拉窗上悬窗其它备注编制:编制单位:审核:年月第页，共页建筑名称所属业主序号项目存在的问题数量记录备注1.玻璃、石材、陶板、瓷板、微晶玻璃板、石材蜂窝板等脆性面板有破碎、破裂幕2.面板之间有不正常挤压、错位或
4、变形1墙面板3.面板有松动、松脱、剥离等现象4.夹层玻璃有严重分层、起泡、脱胶现象5.中空玻璃中空层出现水汽或起雾6.面板明框护边松动、松脱或固定胶条松脱室L构件有破碎、破裂等现象2外2.构件有松动、松脱、裂纹、严重锈蚀等现象构件3.构件有不正常挤压、错位或变形4.固定构件的外露连接件、紧固件有损坏、缺失或严重锈蚀1.合页（较链）、滑撑、撑挡、窗锁、滑轮、防脱落装置等五金配件有损坏、松脱或缺失2.固定开启窗五金配件的螺钉有损坏、缺失或严重锈蚀开启3.开启窗启闭受阻、明显变形34.开启窗不能有效锁闭窗5.电动开启系统不能正常工作6.手动外开上悬窗开启距离大于30Omm（防火排烟窗、高窗除外）7.
5、外开窗的开启扇未采取防脱落措施8.密封胶条有未形成有效密封、脱落、开裂、断裂现象1.构件之间有不正常挤压、错位或变形2.构件有松动、变形、裂纹、严重锈蚀等现象3.预应力索结构（拉索、拉杆）锚具有明显裂纹、钢绞线有断丝、拉杆幕墙外有变形，拉索明显松弛4露支承构件与连接4.全玻璃及玻璃肋点支承玻璃幕墙的玻璃肋板有破碎、破裂5.点支承幕墙驳接头、驳接爪有明显变形、松动6.外露支承构件之间的连接松动7.构件的外露连接及紧固件有损坏、缺失或严重锈蚀8.外露连接件焊缝有开焊、明显裂纹或严重锈蚀既有建筑幕墙例行安全检查记录表（续）第页，共页编制单位:编制:审核:序号项目存在的问题数量记录备注5防雨水渗漏1.
6、幕墙室内侧有严重渗漏现象2.密封胶（包括幕墙立面、顶部罩板等位置）有脱胶、开裂、起泡现象3.密封胶条有未形成有效密封、脱落、开裂、断裂现象6屋面以上幕墙可见支承钢结构1.屋面以上幕墙构件之间有不正常挤压、错位或变形2.屋面以上幕墙构件有松动、变形、裂纹等现象3.屋面以上幕墙构件的外露连接及紧固件有损坏、缺失或严重锈蚀7不良行为1.幕墙面板、开启窗、室外构件、支承构件、外露连接构造、防火封堵和外露防雷连接有被拆卸、更改等现象2.违反原设计，在幕墙支承构件上打孔或增设附属物（如室内吊顶、窗帘、隔墙等）3.擅自在幕墙上设置霓虹灯、招牌及广告等设施4.采用强腐蚀性的洗剂清洗幕墙附图注：1 .每发现一个
7、问题填写一张表，并在对应的纪录栏内打勾记录；2 .所发现问题的影像资料可置于附图栏内；3 .备注栏用于记录所发现问题的位置及其他事项。附录D（资料性）既有建筑幕墙例行安全检查统计表第页，共页建筑名称所属业主序号项目存在的问题数量记录备注1.玻璃、石材、陶板、瓷板、微晶玻璃板、石材蜂窝板等脆性面板有破碎、破裂幕2.面板之间有不正常挤压、错位或变形1墙面板3.面板有松动、松脱、剥离等现象4.夹层玻璃有严重分层、起泡、脱胶现象5.中空玻璃中空层出现水汽或起雾6.面板明框护边松动、松脱或固定胶条松脱室L构件有破碎、破裂等现象2外2.构件有松动、松脱、裂纹、严重锈蚀等现象构件3.构件有不正常挤压、错位或
8、变形4.固定构件的外露连接件、紧固件有损坏、缺失或严重锈蚀1.合页（较链）、滑撑、撑挡、窗锁、滑轮、防脱落装置等五金配件有损坏、松脱或缺失2.固定开启窗五金配件的螺钉有损坏、缺失或严重锈蚀开启3.开启窗启闭受阻、明显变形34.开启窗不能有效锁闭窗5.电动开启系统不能正常工作6.手动外开上悬窗开启距离大于30Omm（防火排烟窗、高窗除外）7.外开窗的开启扇未采取防脱落措施8.密封胶条有未形成有效密封、脱落、开裂、断裂现象1.构件之间有不正常挤压、错位或变形2.构件有松动、变形、裂纹、严重锈蚀等现象3.预应力索结构（拉索、拉杆）锚具有明显裂纹、钢绞线有断丝、拉杆幕墙外有变形，拉索明显松弛4露支承构
9、件与连接4.全玻璃及玻璃肋点支承玻璃幕墙的玻璃肋板有破碎、破裂5.点支承幕墙驳接头、驳接爪有明显变形、松动6.外露支承构件之间的连接松动7.构件的外露连接及紧固件有损坏、缺失或严重锈蚀8.外露连接件焊缝有开焊、明显裂纹或严重锈蚀既有建筑幕墙例行安全检查统计表（续）第页，共页编制单位:编制:审核:序号项目存在的问题数量记录备注5防雨水渗漏1.幕墙室内侧有严重渗漏现象2.密封胶（包括幕墙立面、顶部罩板等位置）有脱胶、开裂、起泡现象3.密封胶条有未形成有效密封、脱落、开裂、断裂现象6屋面以上幕墙可见支承钢结构1.屋面以上幕墙构件之间有不正常挤压、错位或变形2.屋面以上幕墙构件有松动、变形、裂纹等现象
10、3.屋面以上幕墙构件的外露连接及紧固件有损坏、缺失或严重锈蚀7不良行为1.幕墙面板、开启窗、室外构件、支承构件、外露连接构造、防火封堵和外露防雷连接有被拆卸、更改等现象2.违反原设计，在幕墙支承构件上打孔或增设附属物（如室内吊顶、窗帘、隔墙等）3.擅自在幕墙上设置霓虹灯、招牌及广告等设施4.采用强腐蚀性的洗剂清洗幕墙问题总数（处）主要问题汇总第页，共页编制单位:编制:审核:建筑名称所属业主序号项目存在的问题数量记录备注1外窗面板1.玻璃面板有破碎、破裂2.面板之间有不正常挤压、错位或变形3.面板有松动、松脱、剥离等现象4.夹层玻璃有严重分层、起泡、脱胶现象5.中空玻璃中空层出现水汽或起雾2窗扇
11、安装1.检查窗扇组角部位是否牢固2.合页（钱链）、滑撑、撑挡、窗锁、滑轮、防脱落装置等五金配件有损坏、松脱或缺失、表面腐蚀（锈蚀）等情况3.固定窗扇窗五金配件的螺钉有损坏、缺失或严重锈蚀4.检查窗扇的密封情况是否良好，使用功能是否正常5.检查五金配件是否有效、牢固，检查窗扇启闭是否顺畅6.固定压线是否有松动、变形3防雨水渗漏1.外窗室内侧有严重渗漏现象2.密封胶条有未形成有效密封、脱落、开裂、断裂现象4主受力杆件1.主受力杆件之间有不正常挤压、错位或变形2.主受力杆件有松动、变形、裂纹、严重锈蚀等现象5洞口连接1.窗框与墙体是否连接牢固2.窗框与洞口缝隙是否填塞密实，无裂痕附图注：1 .每发现
12、一个问题填写一张表，并在对应的纪录栏内打勾记录；2 .所发现问题的影像资料可置于附图栏内；3 .备注栏用于记录所发现问题的位置及其他事项。附录F（资料性）既有建筑外窗例行安全检查统计表第页，共页编制单位:编制:审核:建筑名称所属业主序号项目存在的问题数量记录备注1外窗面板1.玻璃面板有破碎、破裂2.面板之间有不正常挤压、错位或变形3.面板有松动、松脱、剥离等现象4.夹层玻璃有严重分层、起泡、脱胶现象5.中空玻璃中空层出现水汽或起雾2窗扇安装1.检查窗扇组角部位是否牢固2.合页（钱链）、滑撑、撑挡、窗锁、滑轮、防脱落装置等五金配件有损坏、松脱或缺失、表面腐蚀（锈蚀）等情况3.固定窗扇窗五金配件的
13、螺钉有损坏、缺失或严重锈蚀4.检查窗扇的密封情况是否良好，使用功能是否正常5.检查五金配件是否有效、牢固，检查窗扇启闭是否顺畅6.固定压线是否有松动、变形3防雨水渗漏1.外窗室内侧有严重渗漏现象2.密封胶条有未形成有效密封、脱落、开裂、断裂现象4主受力杆件1.主受力杆件之间有不正常挤压、错位或变形2.主受力杆件有松动、变形、裂纹、严重锈蚀等现象5洞口连接1.窗框与墙体是否连接牢固2.窗框与洞口缝隙是否填塞密实，无裂痕问题总数（处）主要问题汇总附录G（资料性）既有建筑幕墙例行安全检查报告第页，共页建筑名称检查时间间隔（个月）建筑幕墙基本概况建筑幕墙类别A类，人员密集场所或幕墙建筑高度三100m口
14、B类，非人员密集场所，24m幕墙建筑高度10Om口C类，非人员密集场所，幕墙建筑高度W24m检查中发现的问题及处理情况项目存在的问题数量处理情况说明幕墙面板1.玻璃、石材、陶板、瓷板、微晶玻璃板、石材蜂窝板等脆性面板有破碎、破裂2.面板之间有不正常挤压、错位或变形3.面板有松动、松脱、剥离等现象4.夹层玻璃有严重分层、起泡、脱胶现象5.中空玻璃中空层出现水汽或起雾6.面板明框护边松动、松脱或固定胶条松脱室外构件L构件有破碎、破裂等现象2.构件有松动、松脱、裂纹、严重锈蚀等现象3.构件有不正常挤压、错位或变形4.固定构件的外露连接件、紧固件有损坏、缺失或严重锈蚀开启窗1.合页（较链）、滑撑、撑挡
15、窗锁、滑轮、防脱落装置等五金配件有损坏、松脱或缺失2.固定开启窗五金配件的螺钉有损坏、缺失或严重锈蚀3.开启窗启闭受阻、明显变形4.开启窗不能有效锁闭5.电动开启系统不能正常工作6.手动外开上悬窗开启距离大于30Omm（防火排烟窗、高窗除外）7.外开窗的开启扇未采取防脱落措施8.密封胶条有未形成有效密封、脱落、开裂、断裂现象幕墙外露支承构件与连接1.构件之间有不正常挤压、错位或变形2.构件有松动、变形、裂纹、严重锈蚀等现象3.预应力索结构（拉索、拉杆）锚具有明显裂纹、钢绞线有断丝、拉杆有变形，拉索明显松弛4.全玻璃及玻璃肋点支承玻璃幕墙的玻璃肋板有破碎、破裂5.点支承幕墙驳接头、驳接爪有明显
16、变形、松动6.外露支承构件之间的连接松动7.构件的外露连接及紧固件有损坏、缺失或严重锈蚀8.外露连接件焊缝有开焊、明显裂纹或严重锈蚀既有建筑幕墙例行安全检查报告（续）第页，共页检查中发现的问题及处理情况项目存在的问题数量处理情况说明防雨水渗漏1.幕墙室内侧有严重渗漏现象2.密封胶（包括幕墙立面、顶部罩板等位置）有脱胶、开裂、起泡现象3.密封胶条有未形成有效密封、脱落、开裂、断裂现象屋面以上幕墙可见支承钢结构1.屋面以上幕墙构件之间有不正常挤压、错位或变形2.屋面以上幕墙构件有松动、变形、裂纹等现象3.屋面以上幕墙构件的外露连接及紧固件有损坏、缺失或严重锈蚀不良行为1.幕墙面板、开启窗、室外构件
17、支承构件、外露连接构造、防火封堵和外露防雷连接有被拆卸、更改等现象2.违反原设计，在幕墙支承构件上打孔或增设附属物（如室内吊顶、窗帘、隔墙等）3.擅自在幕墙上设置霓虹灯、招牌及广告等设施4.采用强腐蚀性的洗剂清洗幕墙情况总结注：检查情况总结应对检查中发现的问题及其处理情况作出说明，并列出需请专业检查单位作进一步检查处理的问题。编制单位:编制:审核:附录H（资料性）既有建筑外窗例行安全检查报告第页，共页编制单位:编制:审核:建筑名称检查时间间隔（个月）建筑外窗基本概况建筑外窗类别A类，人员密集场所或外窗建筑高度三100m口B类，非人员密集场所，24m外窗建筑高度10Om口C类，非人员密集场所，
18、外窗建筑高度W24m检查中发现的问题及处理情况项目存在的问题数量处理情况说明外窗面板1.玻璃面板有破碎、破裂2.面板之间有不正常挤压、错位或变形3.面板有松动、松脱、剥离等现象4.夹层玻璃有严重分层、起泡、脱胶现象5.中空玻璃中空层出现水汽或起雾窗扇安装1.检查窗扇组角部位是否牢固2.合页（较链）、滑撑、撑挡、窗锁、滑轮、防脱落装置等五金配件有损坏、松脱或缺失、表面腐蚀（锈蚀）等情况3.固定窗扇窗五金配件的螺钉有损坏、缺失或严重锈蚀4.检查窗扇的密封情况是否良好，使用功能是否正常5.检查五金配件是否有效、牢固，检查窗扇启闭是否顺畅6.固定压线是否有松动、变形防雨水渗漏1.外窗室内侧有严重渗漏现
19、象2.密封胶条有未形成有效密封、脱落、开裂、断裂现象主受力杆件1.主受力杆件之间有不正常挤压、错位或变形2.主受力杆件有松动、变形、裂纹、严重锈蚀等现象洞口连接1.窗框与墙体是否连接牢固2.窗框与洞口缝隙是否填塞密实，无裂痕情况总结注：检查情况总结应对检查中发现的问题及其处理情况作出说明，并列出需请专业检查单位作进一步检查处理的问题。附录I（资料性）既有建筑幕墙安全维护档案资料核查记录表建筑名称委托编号分类资料名称复查情况记录表备注管理资料建筑幕墙基本概况表完整a口不完整b口没有C委托管理维护建筑幕墙的合同完整a口不完整b口没有C建筑幕墙安全维护管理制度完整a口不完整b口没有C突发事件处置预案
20、完整a口不完整b口没有C建筑幕墙安全检查计划完整a口不完整b口没有C建筑幕墙日常报修及处理记录完整a口不完整b口没有C建筑幕墙例行安全检查及维修记录完整a口不完整b口没有C建筑幕墙全面安全检查及整改记录完整a口不完整b口没有C首次检查建筑幕墙专项安全检查及整改记录完整a口不完整b口没有C口未到专项安全检查期限建筑幕墙遭遇自然灾害或突发事故检查及处理记录有事故记录完整a有事故记录不完整b有事故无记录C口无事故建筑幕墙局部改造资料口有改造记录完整a口有改造记录不完整b口有改造无记录C口无改造安全维护档案资料核查结果附录J（资料性）既有建筑外窗安全维护档案资料核查记录表建筑名称委托编号分类资料名称复
21、查情况记录表备注管理资料建筑外窗基本概况表完整a口不完整b口没有C委托管理维护建筑外窗的合同完整a口不完整b口没有C建筑外窗安全维护管理制度完整a口不完整b口没有C突发事件处置预案完整a口不完整b口没有C建筑外窗安全检查计划完整a口不完整b口没有C建筑外窗日常报修及处理记录完整a口不完整b口没有C建筑外窗例行安全检查及维修记录完整a口不完整b口没有C建筑外窗全面安全检查及整改记录完整a口不完整b口没有C首次检查建筑外窗遭遇自然灾害或突发事故检查及处理记录有事故记录完整a有事故记录不完整b口有事故无记录C口无事故建筑外窗局部改造资料口有改造记录完整a口有改造记录不完整b口有改造无记录C口无改造安全维护档案资料核查结果附录K（资料性）既有建筑幕墙全面（专项）安全检查记录表建筑名称委托编号检查单元幕墙类型子单元编号检查项目序号检查评价结果备注ablb2b3clc2c3c4c5dld212345子单元评价情况说明检查：校核：年月日附录L（资料性）既有建筑外窗全面安全检查记录表建筑名称委托编号检查单元外窗类型子单元编号检查项目序号检查评价结果备注ablb2b3clc2c3c4c5dld212345子单元评价情况说明检查：校核：年月日
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