1、填报人:职业病危害工程申报表（2012年版）申报类别初次申报O变更申报O变更原因单位注册地址工作场所地址企业规模大O中。小。微O行业分类注册类型法定代表人联系职业卫生管理机构有。无。职业卫生管理人员数专职兼职劳动者总人数17职业病累计人数职业病危需因素种类粉尘类有O无。接触人数接触职业病危害总人数：化学物质类有。无。接触人数物理因素类有O无O接触人数放射性物质类有O无。接触人数其他有。无。接触人数职业病危害因素分布情况作业场所名称职业病危害因素名称接触人数（可重5）接触人数（不重宓t单位：（盖章）主要负五人：（签字）日期：2015年月日联系主要负责人名单序号姓名工作单位职务.号码职业好培iW证
2、书（有/无）在职证明永康市平安生产监懈管理局:兹证明（先生/女士）出生日期：年月11,身份证号码；,自一年一月一口起至今在我单位（部门）就职，现任（职务）他便地址：灰系:特此证明!法定代表人（签字）：（单位公章）职业卫生管理人员名单序号姓名性别年的学历专业工作岗位专（兼）职职业卫生培训证书（有/无）123456789附件82015年度从事职业病危害作业的劳动者名单序号姓名性别年龄所在车间工作岗位接触的职业病危害因素职业卫生培询记录（有/无）2015年度从事职业病危害作业的劳动者名单序号姓名性别年龄所在车间工作岗位接触的VW1.危害因素职业卫生培调记录（有/无）职业健康检查报告的汇总报告用人单位
3、地址：;联系：2012年：应检人数：受检人数：；体检地点：2013年：应检人数：_受检人数：_；体检地点：.2014年：应检人数：_一受检人数：_一:体检地点：职业病危害因盍：体检工程：体检结论与处理意见/医学建议：近3年职业健康检查发现：疑似职业病人，职业禁忌证人，需耍其查人员人。详见附表：表1、疑似职业病和职业禁忌证人员名单姓名性别年龄接害工龄工种接触职业病危害因素名称异常指标结论处理医学建议表2、需要驻查人员名单姓%性别年龄接害工龄工种接触职业病危害因点名称异常指标结论处理意见医学建议表3、其他人员名单（表1-2所列人员以外的受检人员）姓名性别年龄接宙工龄工种接触职业病危害因素名称异常指标结论处理意见医学建议工作场所设置职业病危害公告栏与警示标识情况汇总表工作场所名称图形标织警示线禁止警告指令提示红黄鼻附件11职业病危害作业情况一览表序号劳动者姓名所在车间工作岗位接触的职业病危害1234567891011121314151617
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