1、病例讨论病例讨论小儿腹泻病例特点：病例特点：n n患儿，男，1岁，体重：n n主诉“腹泻1月余，加重2天”n n主要症状：起病时见腹泻为稀烂便，夹奶瓣及粘液，无脓血，量中；症状曾有一度好转，1周前曾有一日大便已减少至1次/日；现见大便为黄色水样，带渣及奶瓣，见粘液，量中；病程曾有发热，咳嗽，现皆无此症状。小便量正常，口渴引饮，汗出，无皮疹，病例特点：病例特点：n n体征：失水征（体征：失水征（），皮肤湿润，弹性可，双眼），皮肤湿润，弹性可，双眼眶无凹陷，肠鸣音稍活跃，眶无凹陷，肠鸣音稍活跃，8 8次次/分，余无特殊。分，余无特殊。n n辅助检查：曾查大便白细胞辅助检查：曾查大便白细胞+（起病时
2、潜血（起病时），潜血+（7 7月月6 6日外院）。入院后查二便常规正常，肝功日外院）。入院后查二便常规正常，肝功能、生化、能、生化、CRPCRP、ESRESR及及ASOASO皆示正常。血常规皆示正常。血常规示：示：WBC:7.1 109/L,NE:27.9%,LY:55.3%,PLT:448 WBC:7.1 109/L,NE:27.9%,LY:55.3%,PLT:448 109/L.109/L.n n个人史，既往史及免疫接种史无特殊，生长发育个人史，既往史及免疫接种史无特殊，生长发育正常，起病前数天转换奶粉。正常，起病前数天转换奶粉。诊断诊断n n诊断依据：大便性状改变、次数比平时增多n
3、n病程分类：迁延性腹泻（2周2个月）n n病情分类：轻型（无脱水，无中毒症状）病因分类病因分类n n感染性：霍乱、痢疾及其他感染性腹泻n n非感染性：食饵性腹泻 症状性腹泻 过敏性腹泻 其他腹泻病理生理（感染性）病理生理（感染性）n n细菌毒素作用：肠毒素 前列腺素 环磷酸腺苷 水稀便 肠黏膜细胞分泌功能亢进n n病原菌直接侵袭：使肠黏膜发生炎症充血、水肿、渗出，甚致发生溃疡 黏液脓血便病理生理病理生理n n渗透性腹泻：肠腔内液体渗透压过高引起的腹泻，以双糖酶先天性或继发性缺乏最常见。影响水的吸改，更使细胞外液渗入肠腔的液体增多引起。（此亦为病毒性腹泻发病机制之一）本患儿特点本患儿特点n n大
4、便为黄色水样，带渣及奶瓣，见粘液，量中。（病理生理？）感染性病因分析感染性病因分析(细菌细菌)n n致泻性大肠杆菌1。产毒性大肠杆菌(最常见)2。致病性大肠杆菌（耐药株易致病情迁延）3。侵袭性大肠杆菌4。吸附性大肠杆菌5。出血性大肠杆菌（o157,o26,o111）感染性病因分析（细菌）感染性病因分析（细菌）n n空肠弯曲菌n n耶氏菌本患儿大便常规示正常，CRP、ESR皆正常，血常规示白细胞正常，以淋巴细胞为主，既往使用抗生素，效果不理想，不支持细菌感染。进一步大便培养有助诊断。感染性病因分析（细菌）感染性病因分析（细菌）n n痢疾杆菌（急性病变累及整个结肠，以渗出性炎症为主，表现为呕吐、腹
5、泻，大便日1030次，带粘液脓血，伴发热；慢性菌痢：慢病变部伴以直肠、乙状结肠常见，肠粘膜水肿增厚，可见溃疡，常迁延不愈，其发生原因主要是因体质瘦弱、营养、佝偻病或贫血等合并症）。不支持，应进一步大便培养。感染性病因分析（细菌）感染性病因分析（细菌）n n伤寒及其他沙门氏菌感染无发热，无皮疹，无肝功能异常，无嗜酸性粒细胞降低，无伤寒面容，既往使用抗生素（包括头孢三代），效果不理想，不支持，进一步行肥达氏试验（发病第1周阳性率为50%，第2周起阳性率增高，第4周可达90%）或血培养。感染性病因分析（细菌）感染性病因分析（细菌）n n抗生素相关肠炎1。金黄色葡萄球菌2。伪膜性肠炎（难辨梭状芽孢杆菌
6、停抗生素后痊愈，可排出伪膜）3。绿脓杆菌4。霉菌性感染性病因分析（病毒）感染性病因分析（病毒）n n轮状病毒（小儿腹泻病原第一位）n n腺病毒弧菌和病毒不引起迁延性腹泻，除此外的引起急性腹泻的病原菌皆可致慢性腹泻。感染性病因分析（其它）感染性病因分析（其它）n n真菌性，如念珠菌肠炎，由肠道菌群失调，真菌真菌性，如念珠菌肠炎，由肠道菌群失调，真菌中占首要地位；表现为大便呈泡沫状水样或有黏中占首要地位；表现为大便呈泡沫状水样或有黏液，有发酵气味。液，有发酵气味。n n阿米巴病，腹泻可反复发作，或与便秘交替出现，阿米巴病，腹泻可反复发作，或与便秘交替出现，里急后重，脓血黏液便，呈褐果酱状，奇臭，
7、大里急后重，脓血黏液便，呈褐果酱状，奇臭，大便活动滋养体。便活动滋养体。n n隐孢子虫，本病为人畜共患，造成渗透性腹泻，隐孢子虫，本病为人畜共患，造成渗透性腹泻，表现为发热、腹泻水稀便带黏液，有恶臭，腹痛，表现为发热、腹泻水稀便带黏液，有恶臭，腹痛，大便常规可见虫卵囊。大便常规可见虫卵囊。n n肺炎支原体感染：亦可引起呕吐、腹泻等症状，肺炎支原体感染：亦可引起呕吐、腹泻等症状，胸片示支气管炎，肺炎支原体抗体（胸片示支气管炎，肺炎支原体抗体（1 1：4040），但），但患儿咳嗽症状不明显。患儿咳嗽症状不明显。非感染性病因分析非感染性病因分析n n食饵性腹泻n n症状性腹泻（继发全身性原发病）n
8、n糖原性腹泻（先天性乳糖酶缺乏或急性肠炎时较大面积损伤小肠微绒毛）n n过敏性腹泻（蛋白过敏）非感染性病因分析非感染性病因分析n n非特异性肠炎（少见）1。溃疡性结肠炎（血性腹泻，发热，腹痛，贫血、营养不良等），行肠镜检查。2。Crohn病，腹痛，腹泻，伴粘液脓血，行肠镜检查。诊断方面存在的疑问诊断方面存在的疑问n n目前患儿病因诊断方面尚不明确，是否存在感染？是一个还是多个致病菌感染？是否一直是一某种致病菌感染或是先后感染不同致病毒？目前致病菌为何？还是存在非感染性因素？或是在非感染性因素前提下合并致病菌感染？治疗方面治疗方面n n积极做好液体疗法n n营养治疗n n肠黏膜保护剂n n微生态
9、制剂中医四诊摘要中医四诊摘要n n解黄色水样便，日数次，夹渣，完谷不化口渴喜热饮，每饮不多，汗出，面色萎黄，口唇淡白，舌质淡，苔白，指纹淡红滞于风关见。中医辨证分析中医辨证分析n n泄泻（脾胃虚弱）小儿脾常不足，加之后天饮食不当，不节饮食，伤食后脾胃虚弱，脾虚不能运化水谷，故见泻下完谷不化；脾土生肺金，母病及子，肺脾不足，卫外不故，藩篱疏则见汗出；脾胃虚弱不能上承津液故见口渴喜热饮；非为真津不足故见每饮不多；面色萎黄，口唇淡白，舌质淡，苔白，指纹淡红滞于风关皆为脾胃虚寒之象。中医辨证分析中医辨证分析n n景岳全书：“若饮食失节，起居不时，以至脾胃受伤，则水反湿，谷反为滞，精华之气不能输化及致合污下降而泻痢也”。n n症因脉治：“脾虚泻之因，脾气素虚，或大病后，过用寒冷，或饮食不节，劳伤脾胃，皆成脾虚泄泻之症”。n n医宗必读：“脾土强者，自能胜湿，无湿则不泄。若土虚不能制湿，则风寒与热，皆得干之为病”。治泻九法治泻九法医宗必读医宗必读n n一曰淡渗；一曰升提；一曰清凉；一曰疏利；一曰甘缓；一曰酸收；一曰燥脾；一曰温肾；一曰固涩。本病治法治则本病治法治则n n脾胃虚弱n n治则：虚者补之n n治法：健脾益气，化湿止泻n n方：参苓白术散加减。谢谢大家！谢谢大家！
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