临床诊断的规范填写要点总结.docx

1、临床诊断的规范填写要点总结临床诊断是医生制订治疗方案的重要依据，必须是全而、概括和重点突出，内容有:1.病因诊断根据临床的典型表现，明确提出致病原因和本质。如风湿性心瓣膜病、结核性脑膜炎、血友病等。病因诊断对疾病的发展、转归、治疗和预防都有指导意义，因而是最重要的、也是最理想的临床诊断内容。2 .病理解剖诊断对病变部位、性质、细微结构变化的判断。如二尖瓣狭窄、肝硬化、肾小球肾炎、骨髓异常增生综合征等，其中有的病理诊断需要进行组织学检查，但有的诊断也可由临床表现联系病理学知识推断而出,因此，就需要我们综合做出诊断。3 .病理生理诊断是疾病引起的机体功能变化，如心功能不全、肝肾功能障碍等，它不仅是

2、机体和脏器功能判断所必需的，而且也可由此作出预后判断和劳动力鉴定。4 .疾病分型与分期不少疾病有不同的型别与程期，其治疗及预后意义各不相同，诊断中亦应予以明确。如大叶性肺炎可有逍遥型、休克型；传染性肝炎可分甲、乙、丙、丁、戌、己、庚等多种类型；肝硬化有肝功代偿期与失代偿期之分。对疾病进行分型、分期可以充分发挥其对治疗抉择的指导作用。5 .并发症的诊断并发症是指原发疾病的发展，导致机体、脏器的进一步损害，虽然与主要疾病性质不同，但在发病机制上有密切关系。如慢性肺部疾病并发肺性脑病、风湿性心瓣膜病并发亚急性感染性心内膜炎等。6 .伴并发症的诊断是指同时存在的、与主要诊断的疾病不相关的疾病，有的对机

3、体和主要疾病可能发生影响，如风湿性心脏病患者同时患有的耦齿、肠蛔虫症等。j待诊病例应提出诊断的倾向性。有些疾病一时难以明确诊断，:临床上常以其突出症状或体征为主题的“待诊”方式来表述，:如发热待诊、腹泻待诊、黄疸待诊、血尿待诊等，对此，应三尽可能根据收集资料的分析综合，提出一些诊断的可能性，;按可能性大小排列，反映诊断的倾向性。三如发热待诊：伤寒；恶性组织细胞增多症待排除。!黄疸待诊：药物性肝内胆汁郁积性黄疸：毛细胆管性:肝炎待排除。!这种诊断的倾向性反映接诊医生的逻辑思维和决策方向，据j此提出相应的检查和治疗方案。亦称工作假说(workinhypothesis),以便在尽可能短的时间内明确诊

4、断。从中也j可体现接诊医生的责任心、学识和经验，因此是货无旁贷和j十分必要的。如果没有提出诊断的倾向性，仅仅一个症状的!待诊等于未作诊断。j对于列出的临床综合诊断应按重要性排列，传统上安排在病三历记录末页的右下角。诊断之后要有医生签名，以示负责。临床诊断的书写，作为病历记录的重要组成部分，应予以严格要求，已成为一种医疗行业的行规和临床医生的行为规范，其具体要求如下：I.病名要规范，书写要标准人类所有的疾病名目繁多、表现各异,诊断要能全面反映疾病特点，其内容和格式已在上一节中强调，应能为国际、国内认可。世界卫生组织编写的国际疾病分类具有权威性、特异性和重要性，是国内和国际交流中认可的分类目录，由

5、多轴心分类系统组成，每一疾病的诊断由多个表示分类轴心的医学术语构成,如结核性脑膜炎这一诊断就包含了病因、部位与临床表现轴心，应参照执行。在此基础上，各学科、专业尚有一些诊断命名、指南共识作为书写规范，因此书写时，总的要求是病名要规范、书写要标准、诊断要齐全。修饰词与限定词不能随意省略或修改。2 .选择好第一诊断世界卫生组织和我国卫生计生委规定，当就诊者存在一种以上的疾病时，需选择对就诊者健康危害最大、花费最多、住院时间最长的疾病作为病历首页的主要诊断。3 .注意全面诊断除选择第一诊断外，不要遗漏次要疾病诊断。4 .其他诊断的顺序先填写主要疾病并发症，后填写合并症：先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病；先填写已治疗的疾病,后填写未治疗的疾病。5 .疑难少见的疾病或综合征的诊断可与专业疾病编码人员取得联系，使诊断名称规范化。