1、中医药大学附属医院不良事件报告表一护理（意外伤害事件）病人一般资料：姓名：住院号：性别：口男女年龄：诊断：护理级别：口特级口I级口II级III级意外事件发生时间：年月日时分发生地点：口病房口走廊口卫生间口浴室口护士站口治疗室手术室口诊室口户外其他病人意识状态：发生前：口清醒口嗜睡口昏睡口昏迷其他发生后：口清醒口嗜睡口昏睡口昏迷其他当事人信息：职称：岗位级别：工作年限：班次：意外事件信息意外事件的类型：跌倒/跌落（指病人身体的任何部位（不包括双脚）意外触及地面）。当时病人的状态是：口行走中口站立口上下病床口上下推床口躺卧病床口坐床旁椅口坐轮椅口沐浴中口如厕中口其他口治疗或措施异常：输血错误造成伤
2、害口输血或IV渗出口医疗用物使用不当，造成伤害口医疗仪器使用不当，造成伤害口治疗措施程序或技术不当，造成伤害其他口烧（烫）伤口疑似电（刀）灼伤口误吸： 唾液口鼻咽部分泌物口液体口有毒物质口食物口胃内容物 其他口约束意外： 皮肤损伤口神经损伤口骨折口窒息其他自伤或自杀口识别错误其他：口纱布计数错误病人暴力事件口走失口转运损伤口其他病人情况：（请不必重复勾选资料已有的内容）意外事件造成的结果：病人的伤害：。级口1级口2级口3级口4级口5级6级病人住院天数：无影响口可能减少口可能增加口无法判定影响其他事后处理病人意外事件处理经过：口无处理措施口不知道口立即通知口其他护理人员口护士长/小组长口医生口家
3、属口护理部其他人员口密切观察生命体征口医疗或护理措施口向患者/家属说明患者/家属理解与否口是口否其他事情经过（可附页）：意外事件发生可能原因1、与病人生理及行为因素相关： 因个人体质产生不良反应其他2、与工作状态/流程设计因素相关口转运过程问题口缺乏标准操作流程口未依照标准操作流程 事前缺乏对病人完全评估技术失当其他3、与工作人员个人因素相关口有不合格护士执行口环境设备不熟悉口器械操作不当口执行人员疏忽口临床培训不足口其他4、与器材设备因素相关口器材设备问题信息系统问题其他5、与沟通因素相关口病人与家属缺乏沟通口病人或家属与医护人员沟通不良口医护团队间沟通不足口培训提供不足或培训方式不当 未告知病人完整信息其他6、其他因素报告日期：年月日报告人：意外伤害事件追踪评价表采取的改进措施：（由科室护士长填写）日期：签名：科室效果评价：（由科室护士长每周填写）日期：签名：追踪评价：（由大科护士长或护理部填写）日期：签名：
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