老年人能力评估基本信息表111.docx

1、老年人能力评估基本信息表A.1评估基本信息表A.L1评估编号A.1.2评估基准日期年月日A.1.3评估原因1接受服务前初评2接受服务后的常规评估3状况发生变化后的即时评估4因评估结果有疑问进行的复评口A.2被评估者的基本信息表A.2.1姓名A.2.2性别1男2女A.2.3出生日期年月日A.2.4身份证号A.2.5社保卡号A.2.6民族1汉族2少数民族A.2.7文化程度1文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详口A.2.8宗教信仰0无1有A.2.9婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况口A.2.10居住情况1独居2与配偶/伴侣居住3与子女居住4与父母居住5与兄弟姐妹居

2、住6与其他亲属居住7与非亲属关系的人居住8养老机构口A.2.11医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他/A.2.12经济1退休金/养老金2子女补贴3亲友资助4其他补贴/来源A.2.13疾病诊断A.2.13.1痴呆0无1轻度2中度3重度A.2.13.2精神疾病0无1精神分裂症2双相情感障碍3偏执性精神障碍4分裂情同障碍5癫痫所致精神障碍6精神发育迟滞伴发精神障碍A.2.13.3慢性疾病A.2.14近30天内意外事件A.2.14.1跌倒0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上A.2.14.2走失0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上A.2.14.3噎食0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上A.2.14.4自杀0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上A.2.14.5其他A.3信息提供者及联系人信息表A.3.1信息提供者的姓名A.3.2信息提供者与老人的关系1配偶2子女3其他亲属4雇佣照顾者5其他A.3.3联系人姓名A.3.4联系人电话