慢性肾脏病多学科临床管理路径专家共识.docx

1、慢性肾脏病多学科临床管理路径专家共识慢性肾脏病(chronickidneydisease,CKD)因高发病率、高致残率、高医疗花费和低知晓率的“三高一低”特征，已成为全球范围内威胁人类健康的重大公共卫生问题。据报道，全球CKD患病率约10%15%,我国CKD患病率为8.2IrI3.8%。CKD患者最终进展至需要依赖肾脏替代治疗(血液透析、腹膜透析或肾移植)的终末期肾病时，高昂医疗支出及高致残性将给个人和社会带来沉重负担。预计未来CKD的治疗负担将持续攀升，Verhulst模型预测2025年我国终末期肾病的患病率将达到629.67/100万人,患者人数为2017年的1.5倍。与高患病率相对应的是

2、我国CKD早期筛查严重不足且知晓率低，调查表明我国居民对CKD的知晓率仅为10%o我国20家医院的CKD流行病学回顾性研究显示,我国CKD3期患者的总体未诊断率高达71.6%o由此可见，我国CKD诊疗现状十分严峻，亟须进一步提升和改善。CKD通常起病隐匿,原因在于其病因复杂多样且缺乏特异性症状，早期容易被忽视。早期筛查、早期诊断和及时干预可有效延缓CKD进展，改善患者预后。除肾脏病变外，CKD亦与心脑血管疾病、代谢性疾病、风湿免疫病等相伴相生，糖尿病、高血压等患者中CKD患病率高达29.15/10万,我国各地区高血压发生率220.02/10万363.54/10万，而心脑血管疾病患者合并CKD

3、约为35%o止匕外，受到人口老龄化、预期寿命延长等影响，我国肾脏病防治将面临更多挑战。值得注意的是，CKD高危人群往往会因原发病不同而就诊于不同科室，从而使CKD早期防治的难度进一步加大。因此，需重视加强各学科和基层医生对CKD的认识，及时进行CKD筛查，及早干预，进而有效降低CKD发病率，从基层和源头端减少肾病患者，改善患者预后。由此可见，当前形势建立CKD的防治体系，完善CKD多学科临床管理路径，提升各学科医师对CKD高危患者共筛共管的能力，刻不容缓。由肾内科、内分泌科、心内科、神经内科、风湿免疫科、全科和社区卫生服务中心多学科专家组成的CKD临床管理路径专家共识委员会，基于全球改善肾脏病

4、预后组织2024慢性肾脏病评估和管理临床实践指南中国慢性肾脏病早期评价与管理指南（2023版）钠-葡萄糖转运体2抑制剂在慢性肾脏病患者临床应用的中国专家共识（2023版）中国高血压防治指南（2024年修订版）2024美国糖尿病协会糖尿病诊疗标准等指南共识，结合临床经验，制定本共识。推荐意见采用专家一致性原则，通过共识会议，组织多轮讨论和投票达成对推荐意见的共识。专家组历时8个月，经过多轮讨论和修改，最终形成本共识，旨在建立多学科CKD共筛共管模式，实现CKD患者早发现、早治疗、延缓肾衰竭进展、降低心脑血管疾病和死亡风险，以达到改善CKD患者预后、降低CKD疾病负担的目标。一、多学科中CKD的高

5、危人群2024年全球改善肾脏病预后组织（KDIGO）更新发布了CKD评估和管理临床实践指南，指出糖尿病、高血压、肥胖、心脑血管疾病及风湿免疫病等均为CKD的高危因素，且相互影响、互为因果。罹患CKD不仅会加重原发病，亦可能导致不良预后。因此，需重视鉴别CKD高危人群，并进行早期筛查和早期防治，不同科室CKD多学科高危人群管理路径见图Ioa为eGFR20mlmin11.73m?者起始SGLT2i治疗，用药期间eGFR28kg112或超重(BMI24kgm2)LCKD与内分泌代谢性疾病：研究表明，合并糖尿病、肥胖（超重）患者的CKD患病率显著升高。超过40%的糖尿病患者合并CKD。与体重正常患者比

6、肥胖患者（BMI28kgm2）CKD的患病风险升高30%o糖尿病、肥胖的患者合并CKD后，心血管等不良事件和死亡风险显著升高。糖尿病患者早期可出现肾脏“三高”（高压力、高灌注、高滤过）和微量白蛋白尿。肥胖相关CKD患者早期症状不典型，可能仅表现为微量白蛋白尿，容易漏诊。早期识别CKD,治疗原发病，控制血糖、减重、联合使用CKD治疗药物等一系列举措可有效延缓CKD进展，为患者带来心肾获益，显著改善患者生活质量，提高生存率。因此，推荐糖尿病、超重、肥胖患者进行CKD的定期筛查。推荐意见：建议合并以下心血管高危因素和/或心血管疾病患者进行CKD定期筛查： 动脉粥样硬化性心血管疾病 心力衰竭 心房颤

7、动 高血压 高脂血症建议将CKD作为心血管疾病预防和管理的风险因素,加强宣传教育和管理2. CKD与心血管疾病：CKD和心血管疾病（CVD）互为因果、相互影响，美国肾脏数据系统（UnitedStatesRenalDataSystem,USRDS）2020年的数据显示，CKD12期、3期、45期患者的CVD发病风险分别为63.4%、66.6%、75.3%,而非CKD患者的CVD发病风险仅为37.5%CKD是CVD的独立危险因素，且与多种CVD结局相关，如冠心病、心律失常、心力衰竭等。罹患CKD加重CVD的发生和进展，导致不良预后。美国心血管数据登记-急性冠状动脉治疗和干预研究(NCDRACTIO

8、N)显示，无论是ST段抬高型心肌梗死抑或非ST段抬高型心肌梗死患者，随着CKD严重程度增加，患者院内病死率均升高。一项接受药物治疗的急性冠状动脉综合征(TRlLOGY-ACS)研究的亚组分析显示，合并CKD的急性冠状动脉综合征患者心血管事件(24个月内心血管死亡、梗死、或卒中)发生率随肾脏疾病进展而升高。CKD对心血管系统的广泛影响可能由共同的危险因素(如糖尿病和高血压)、骨矿物质代谢的变化、炎症、尿毒素毒素、肾性贫血等导致。美国心脏协会于2023年提出了心血管-肾脏-代谢(cardiovascular-kidney-metabolic,CKM)综合征的概念，在CKM高风险人群的全程诊疗路径中

9、强调了CKD筛查的重要性。中国心血管病一级预防指南已将CKD列为高危因素，建议应积极进行干预，在生活方式调整的基础上启动药物治疗。推荐对动脉粥样硬化性心血管疾病、心力衰竭、心房颤动、高血压、高脂血症患者进行CKD早期筛查，实现心肾共管，改善患者预后。推荐意见：建议对卒中患者定期行CKD筛查3. CKD与脑血管疾病：据报道，约30%40%的缺血性或出血性卒中患者合并CKD。合并CKD会增加脑血管疾病患者血栓形成、出血等风险。一项Meta分析显示，估算肾小球滤过率(eGFR)每减少10mlmin1,1.732,尿白蛋白/肌酎比值(urinealbumin-to-creatinineratio,UA

10、CR)每增加25mg/mmol,卒中风险分别增加7%(册1.07,95%6,ZL04L09)和10%(必?=Ll0,95%67L011.20)另一项Meta分析涵盖了20项研究，纳入60486例接受静脉溶栓治疗的缺血性卒中患者，结果提示，合并CKD与脑出血风险增加独立相关，使其风险增加了40%,同时亦增加了20%的病死率，且在3个月时神经功能较差。CKD增加了卒中发病风险，导致患者神经功能恢复较差，增加了死亡风险。因而对卒中患者，需重视CKD定期筛查。建议对卒中患者进行定期CKD筛查；对存在其他脑血管疾病的患者，需监测肾脏指标。推荐意见：建议易导致肾脏受累的风湿免疫病患者尽早、定期行CKD筛查

11、4. CKD与风湿免疫病：多种风湿免疫病,如系统性红斑狼疮(SLE)、抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)相关性血管炎、干燥综合征、类风湿关节炎、系统性硬化病等，均会累及肾脏引起CKD。据报道，SLE患者中肾脏受累的比例为20%60%,狼疮性肾炎显著增加SLE患者的病死率；75%90%的ANCA相关性血管炎有肾脏受累，且多表现为急进性肾小球肾炎，预后不佳；干燥综合征肾损害比例高达30%50%,以肾小管间质病变更常见，严重影响患者的生活质量。早期管理CKD能延缓肾脏恶化、降低心血管并发症风险、改善患者生活质量，以及提高生存率等。止匕外，部分风湿免疫病相关治疗药物如经典药物非雷体抗炎药(NSAIDs)

12、长期大剂量服用会出现肾毒性，用药期间亦需定期关注肾脏指标。推荐对存在易导致肾脏受累的风湿免疫病患者定期行CKD筛查。对有持续性尿检异常或进行性肾功能恶化的患者，应行多学科联合诊治，实现早发现、早治疗，延缓肾功能恶化，改善患者预后。(二)CKD在基层医疗机构的管理推荐意见：建议存在下述1种及1种以上的CKD高危患者，每36个月行CKD筛查 老年人(大于65岁人群) “三高”：高血压、高血糖、高脂血症 肥胖(BMI28kgm2)或超重(BMl24kgm2) 有肾脏疾病家族史基层卫生服务是保障公众生命健康的重要基础，高血压、高血糖、高脂血症(三高)等是CKD常见的高危因素，在全科和社区卫生服务中心的

13、患者群体中亦十分常见。对上海6053名社区人群开展的CKD流行病学调查数据显示，高血压患病率为33.3%,高脂血症患病率为37.1%,糖尿病患病率为12.3%o一项在北京开展的CKD流行病学调查表明，70.6%社区卫生中心就诊患者至少存在1种CKD危险因素，但这些高危人群中，仅17.2%接受过肾脏病筛查。目前亟须加强基层医疗工作者的培训，提高CKD诊断和治疗水平。“三高”患者合并CKD后极易引起“三高”控制不佳，增加心血管疾病发病风险，加大治疗难度等。因而应早期进行CKD筛查，加强“三高”控制，减少CKD发生。止匕外，全科和社区卫生服务中心亦需加强健康教育，对老年人、“三高”、超重肥胖、孤立肾

14、有肾病家族史等患者进行早期筛查和定期复查。高尿酸血症亦是社区卫生服务中心的患者常见的一种合并症，流行病学调查提示，高尿酸血症患病率约为1L7%。高尿酸血症是慢性肾脏病潜在的独立危险因素，需对高尿酸患者行定期筛查，必要时转诊至相应科室进行治疗。建议在基层医疗机构发现难以控制的肾功能恶化或蛋白尿增多的患者，应转诊至相应专科，进行全科与专科结合的管理，共同守护公众生命健康。二、CKD的多学科筛查和诊断（一）CKD的多学科筛查推荐意见：建议CKD高危人群的多学科筛查指标包括：UACR（尿白蛋白/肌酊比值），如无检测条件可考虑尿常规初步筛查eGFR1 .筛查指标：UACR尿常规、eGFR是CKD的重要

15、筛查指标。单独依靠肌酎水平难以正确评估肾功能，eGFR采用基于肌酎的慢性肾脏病流行病学合作研究（chronickidneydiseaseepidemiologycollaboration,CKD-EPI）公式（便捷计算请登录网站https：/ckdepi.orgequations/gfr-calculator）0如果有检测胱抑素C的条件，建议进一步采用基于肌酎和胱抑素C联合的CKD-EPICr-cyst公式计算eGFR。对部分特殊人群（如营养不良、肌肉萎缩、分解代谢消耗性疾病等），CKD-EPI公式或CKD-EPICLcyst公式计算eGFR可能存在一定误差，需谨慎解读评估肾功能，必要时可行外

16、源性标志物辅助评估肾功能。尿微量白蛋白，即尿液中白蛋白含量在30300mg/24h（已超出正常参考值上限，但尚未达到临床蛋白尿300mg/24h水平），是反映全身血管内皮细胞功能障碍的重要标志。研究表明，内皮功能障碍始于CKD早期，随心血管等高危风险因素的叠加及CKD的进展,内皮功能障碍逐步恶化，逐步导致血管功能障碍。因此，应将尿微量白蛋白作为多学科早期筛查CKD的重要监测指标。UACR检测要点：（1）首选晨尿进行UACR检测。如果晨尿难以获得，可采用随机尿。（2）晨尿或随机尿发现UACR增高，至少重复测量两次确认。（3）如UACR试纸检测阳性，应在36个月内至少进行3次UACR检测确认。（4

17、剧烈运动、发热/脱水、过度寒冷、高温作业、精神紧张等交感神经高度兴奋的情况下，可能会出现微量蛋白尿，祛除病因后可恢复，因此，应重复检测两次予以鉴别。推荐意见：2 .建议CKD高危人群，每36个月进行1次UACR、eGFR检测，定期监测血压。3 .未合并CKD高危风险的一般人群，每12个月进行1次UACR、eGFR检测，定期监测血压。4 .筛查频率：建议存在CKD高危因素的人群常规每36个月进行1次UACR、eGFR检测，定期监测血压，如有条件，可进行24h动态血压和眼底筛查，间接推测肾脏病变的发生发展。如UACR30mg/g和/或eGFR60mlmin11.73m2,3个月内重复检测以明确C

18、KD诊断。必要时可结合其他肾损伤标志物及泌尿系统B超检查进行筛查。未合并CKD高危因素的一般人群，CKD筛查频率建议为每12个月1次。在实验室检测条件有限或可以提供即时检测设备的情况下，使用便携式即时检验(pointofcaretesting,POCT)检测肌酎和尿白蛋白，有利于提高检测效率。(二)CKD的诊断和评估LCKD的诊断:见表1。表12024年KDlGO发布的CKD诊断标准81(下述任意情况至少持续3个月)肾损伤标志物(1个或多个)(1)尿白蛋白ACR30ngg(23rng/mnioi);(2)尿沉渣异常；(3)持续性血尿；(4)由于肾小管疾病引起的电解质和其他异常；(5)肾组织活检

19、病理异常；(6)通过影像学检查到的结构异常；(7)肾移植史GFR降低：GFR6aCKD分H咏分uMcAl302a正意度城In)A23O-OnW,中It增蒯)3300mgg,MMMTlxnGK(iPRWmlnnn*,1.7Jm低风龄中等风龄高&(*26CK-9Oml*11nll.7m低风龄中等凤龄高风总G3(GfH4S-*中等&FK3O-45ml,mml.73a)高凤冷检而风总微育I黔(4(,mI5-3Oml*mm,l.75n,1微育以口版高风险(5(nlin*l.7n11根岛Jq心微高4酚由GFR为W小雄地过率;IR为，白量白，肌婚ItflbCKD为慢性计三、多学科CKD临床管理CKD多学科管

20、理中，由于多病共患，横向需考虑设立多学科联合门诊，汇集各专科医师共同讨论，统筹制定相关治疗方案；纵向需与基层医疗机构联合，完善转诊制度，全方位优化CKD治疗。对CKD诊断明确的患者，KDIGO发布的2024年慢性肾脏病评估和管理临床实践指南强调尽早启动CKD治疗，如果其他临床指标提示可能存在CKD时，应在首次出现eGFR下降或UACR升高时考虑启动CKD治疗，同时管理CKD相关并发症，如贫血、慢性肾病矿物质与骨骼疾病等。改变生活方式是延缓CKD进展的重要部分，应贯穿于CKD管理的始终。（一）生活方式调节1 .推荐CKD患者在专业人士指导下进行体育活动（每次30min,每周至少5次），避免久坐行

21、为。2 .有效管理高血压、高血糖、高血脂、高尿酸等危险因素。3 .戒烟、戒酒。4 .限盐(特别是合并高血压、水肿、心功能不全的患者)。5 .避免使用肾毒性药物。6 .合并肥胖的CKD患者，建议进行体重管理。(二)延缓CKD进展的治疗药物基于现有的循证证据和指南推荐，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素11受体拮抗剂(ARB)、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)是CKD的一线治疗药物，建议尽早使用，延缓患者心肾风险进展。其他药物如非留体盐皮质激素受体拮抗剂(nonsteroidalmineralocorticoidreceptorantagonist,nsMRA)、胰高血糖素

22、样肽T受体激动剂(glucagonTikepeptideTreceptoragonists,GLPTRA)亦对CKD合并糖尿病患者显示出一定的心肾获、八o1. ACEI/ARB推荐意见：L合并蛋白尿的CKD患者，推荐ACEI/ARB治疗；2.无蛋白尿的CKD患者,当合并心功能不全、高血压、糖尿病时，推荐ACEI/ARB治疗。多项大型随机对照试验(RCT)研究表明，ACEI/ARB有效改善CKD患者的蛋白尿、延缓肾脏病进展、降低心血管风险。2021年KDIGO发布的慢性肾脏病血压管理临床实践等指南共识均推荐，ACEI/ARB优先治疗合并高血压的CKD患者。ACEI/ARB可通过抑制血管紧张素11

23、作用而发挥降压和靶器官保护作用，肾脏保护机制包括降低血压、抑制肾素-血管紧张素系统活性、抗炎抗纤维化等。ACEI/ARB应根据患者年龄、原发疾病、合并疾病等因素个体化给药。近年来有RCT提示，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(angiotensinreceptornepriIysininhibitor,ARNI)沙库巴曲缴沙坦较肾素-血管紧张素系统抑制剂可进一步有效降低血压，改善合并心力衰竭患者的预后，未来需进一步证实ARNI治疗CKD合并高血压患者的疗效与安全性。2. SGLT2i推荐意见：1. UACR200mgg,eGFR20mlmin11.73m-2CKD患者推荐使用SGLT2i,若UAC

24、R200mgg,eGFR2045mlmin11.73m2患者，亦可考虑使用SGLT2i。2. CKD合并以下任意一条，优先推荐使用SGLT2i： 具有中度及中度以上CKD进展风险的患者(参照2024年KDIGO发布的CKD进展风险分层，即UACR30mg/g和/或eGFR1*i*砂纲的患Ih2）IlR氏鼠低血储病史注意IrM11的Ir冷“不足,减少雄制的剂Iihl）反篁发十语族，生11i口想染的患春.（2）IH林电内“力水肿高山小.心力宜滔窿便付件SM.T2i治，八X蜩定是舍制要限盐.她过度眼盐喟2）惑啜控制6,可通慎用用y；Lni起低*不足3旃井肥种Trrb容M4、足。状如口渴,皮肤抬性,眼

25、球张力抵.口，糙低*限等*虎）及传劭tft*体液丢失,如冷然匕一杆,热当补北木分）MiL11f（!HHJ号帷SGLT2而所A；2-4周内检前有功版：”）册现产他沱收,哦遹格时,健I反艮发低血偏杆.少IKM间的姓丙情的1越帕治疗2TM内.估算什小球雒过率议伴川X；LT2“a&琳类除幡种或格K奈类降（Z,K小Qv唯也倒的50R.Jt需俗用2,ftnnjsitt.U。桂原外的WH:SGLT2i,七篙K；FR：后的金刚椰N郎清沽30mgg,eGFR25mlmin11.73m2,血钾正常,并已使用最大耐受剂量ACEI/ARB和/或SGLT2i治疗，仍出现持续性尿白蛋白时，推荐nsMRA治疗。2. CKD

26、合并糖尿病患者，使用二甲双胭和SGLT2i治疗后血糖仍未达标，推荐使用长效GLP-LRA治疗。一项Meta分析了两项大型Rctcfidelio-DKD研究和figaro-dkd研究）中nsMRA对CKD合并2型糖尿病患者的疗效（FIDELITY）,结果显示，对已接受最大耐受剂量ACEI/ARB治疗的CKD合并糖尿病患者，nsMRA治疗使肾脏复合终点事件（发生肾衰竭、eGFR较基线降低257%且持续超过4周或肾性死亡）风险降低23%,心血管终点事件（心血管原因死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中或心力衰竭住院）风险降低14%,同时能降低UACR。与安慰剂比，非奈利酮治疗期间最常报告的不良反应为高

27、钾血症，发生率为14.0%。故使用nsMRA时，需注意监测血钾。部分GLP-IRA具有肾脏获益，与安慰剂比可显著降低肾脏复合终点事件（发生肾衰竭、eGFR较基线降低257%且持续超过4周或肾性死亡）。司美格鲁肽治疗合并2型糖尿病的肾损伤和CKD的研究（FLOW研究）显示，中司美格鲁肽可显著降低主要肾脏事件（eGFR持续降低250%、持续性eGFRMRA等可进一步改善心肾结局。Figaro-DKD研究的亚组分析显示，在联合SGLT2i治疗的患者中，非奈利酮治疗组较安慰剂组的主要复合终点事件(心血管原因死亡，非致死性心肌梗死，非致死性卒中，或因心力衰竭住院)风险下降51%(力/1.38,95%CI

28、0.63.10)。一项基于4项RCT的Meta分析(EMPA-REGOUTCOME,CANVAS,CREDENCE,Declare-Timi58)探讨了SGLT2i对2型糖尿病患者肾脏结局的影响，分层分析显示，未联合和联合使用ACE1/ARB患者的复合肾脏结局(肾功能明显下降,终末期肾病或因肾病死亡)风险分别下降29%庐0.71,户0.065)和42%(止0.58,50.0001),无论患者是否联合使用ACEi/ARB,SGLT2i治疗均存在心肾保护作用(产异质性=0.31)。止匕夕卜,联合使用SGLT2i可减少药物相关副作用。一项纳入6项SGLT2i治疗具有心血管高危因素的2型糖尿病或CKD

29、患者的大型临床研究的Meta分析，涵盖49875例患者，结果显示，联合使用SGLTi可降低严重高钾血症的风险(死0.84,95%CI0.760.93),且不引起低钾血症(册1.04,95%CI0.941.15)。虽然联合应用SGLT2i、ACEI/ARB、MRA等可进一步改善心肾结局，但在临床工作中建议根据患者个体情况，缓慢逐一递增，需注意密切监测血压、血钾、肾功能变化等，避免盲目机械性的药物叠加使用。四、展望本临床路径旨在突出多学科联动在CKD管理中的重要性，倡导建立全科与专科结合、多学科共筛、共同管理模式，为CKD高危人群提供精准的筛查方案。同时，基于循证医学证据，针对CKD不同合并疾病推荐SGLT2i单用或联合使用，细化药物使用细节，进一步规范CKD治疗，达到患者肾心获益、改善预后的目的。随着CKD规范化诊疗理念的普及，各级医院多学科在CKD诊疗方面的联动及强化综合治疗，将使更多患者从早期筛查、早期诊断和早期治疗的多学科管理中受益。