居家养老服务需求调查问卷.docx

1、居家养老服务需求调查问卷受访者姓名：受访者电话：子女电话：户籍地：现居住地：本人及家庭情况Al.受访者性别：1.男（）2.女（）A2.请问您家年龄在60岁及以上的成员有几人？1.1人（）2.2人（）3.3人及以上A3.请问您的年龄：1.60-64（）2.65-69（）3.70-74（）4.75-79（）5.80以上（）A4.与您同吃同住的家庭成员有：【可多选】1.父母（）2.配偶（）3.子女（）4.儿媳或女婿（）5.（外）孙子孙女（）6.其他亲戚（）7.独居（）A5.请问您个人每月的总收入是多少元？1.5000以上（）2.3000-4999（）3.2000-2999（）4. 1000-1999

2、5.1000以下（）A6.请问您现在有多少个子女？现有子女人；其中儿子人；女儿人。A7.请问您的子女是：【可多选】1 .在本城区生活人2.在本社区生活人3.在外城区生活人4.在外城市生活人A8.请问您的子女每月给您生活费吗？1.给一些，平均每月元左右2.几乎不给3.完全不给A9.当您看病或者日常护理时，子女能陪您、帮您吗？1.能（）2.不能（）3.还不需要（）A10.当您不方便自己搞卫生、维修、买日常用品时，子女能帮您吗?1.能（）2.不能（）An.您觉得子女的经济状况属于哪一类?L很宽裕（）2.比一定的费用（按市场价格的80%左右），您是否愿意接受？B4.您希望在哪些地方养老？1.养老机构（）2.与子女一起，居家养老（）3 .与子女分开，居家养老（）4 .其他（请注明）B5.如果您选择机构养老，愿意每月支付多少费用？L100o元以下（）2.100o-1500元（）3.1500-2000元（）4.2000-3000元（）5.3000元（）B6.如果您选择机构养老，您希望入住养老机构的基本配置是？1 .单人间（）2.双人间（）3.三人间（）4.夫妻间（）5.其他（请注明）