《临床医学技能操作手册》.docx

1、临床医学基本技能操作手册I临床医学技能操作一、一般洗手技术二、穿脱手术衣及戴无菌手套三、穿脱隔离衣四、换药术五、吸氧术（单侧鼻导管法）六、吸痰术七、插胃管术八、导尿术九、胸腔穿刺术十、腹腔穿刺术十一、腰椎穿刺术十二、骨髓穿刺术十三、心包穿刺术十四、环甲膜穿刺术十五、中心静脉穿刺术十六、静脉切开术十七、开放性伤口的止血与包扎（下颌伤）十八、脊柱损伤的搬运十九、心肺复苏（单人）二十、除颤术二十一、气管插管术（明视经口气管内插管法）二十二、呼吸机的使用二十三、四步触诊二十四、双合诊二十五、骨盆外测量二十六、精神检查II影像医学技能操作一、影像科诊断报告书写二、上消化道气根双对比造影技术11I检验医学

2、技能操作一、白细胞计数二、尿沉渣有形成分显微镜检查三、脑脊液细胞计数四、骨髓涂片铁染色五、细菌革兰氏染色及形态识别IV麻醉医学技能操作一、腰麻-硬膜外联合阻滞二、全身麻醉与气管插管术三、蛛网膜下腔阻滞四、硬膜外间隙阻滞五、经皮穿刺颈内静脉置管术V临床病理学技能操作一、病理标本大体观察及取材二、病理标本接收、登记及处理三、常规病理切片诊断VI临床药理学技能操作一、门诊处方调剂二、处方审核三、处方调剂判断四、药品采购入库五、药学服务相关提问附录一：影像学检查报告书写规范一、X线诊断报告二、CT或MRl诊断报告附录二：影像片质量评价标准一、X线片平片质量评价标准二、CT或MR质量评价标准I临床医学技

3、能操作一、一般洗手技术【准备】1 .个人准备：换好洗手衣裤，将手表等物品摘掉，剪短指甲，戴好口罩、帽子。2 .物品准备：肥皂或皂液、毛巾或干手器、无菌毛刷等。1.洗手前将衣袖向上拉至距肘上约12cm。【操作】1 .打开水龙头用流动水冲洗手部至肘上约12cm,取适量肥皂或皂液作一般洗手并用流动水冲洗干净。2 .刷手（肥皂水刷手法）：用无菌毛刷蘸肥皂水刷洗手和臂，从指尖到肘上IOCm,两侧交替，特别注意甲缘、甲沟、指蹊等处，一次完成后指尖朝上肘朝下用清水冲洗手臂肥皂水,反复刷洗3遍，共约10分钟。3 .泡手：将双手和前臂浸泡在70%的酒精中5分钟，浸泡到肘上6cm处。4 .无菌巾擦干：用无菌毛巾从

4、手到肘擦干手臂，擦过肘部的毛巾不可再擦手部，一般用两块毛巾。5 .洗手完毕后穿手术衣之前的正确姿势；洗手完毕后要进入手术间，保持拱手位，手臂不能下垂，上不过肩，下不过腰，不能再触及未经消毒的物品。6 .操作过程注意无菌操作。【注意事项】1 .洗手方法正确，手的各个部位都需洗到、冲净。2 .注意调节合适的水温、水流，避免污染周围环境。3 .洗手后，手上不能检出致病微生物。4 .医务人员在下列情况下应认真洗手：进入和离开病房前；接触清洁物品前、处理污染物品后；无菌操作前后；接触伤口前后；护理任何患者前后；上厕所前后。二、穿脱手术衣及戴无菌手套【准备】1 .个人准备：戴好口罩、帽子，剪短指甲，摘去手

5、表等饰物。2 .物品准备：无菌手术包、手套、滑石粉、生理盐水。3 .手术人员洗手消毒晾干后，保持洗手姿势待穿手术衣。【操作】1 .从已打开无菌手术包内取出无菌手术衣。双手抓住衣领两角，里面朝向自己，找宽敞处将其充分抖开，看准袖筒入口，向上轻抛，双手迅速伸进衣袖，两臂向前平举伸直，由巡回护士进一步系好领部、背部系带，双手交叉提起要带，巡回护士在背后接过腰带并协助系好。2 .穿好手术衣后，双手半伸置于胸前，避免触碰周围的人或物。不可将手置于腋下、上举过肩或下垂低于腰部。3 .取出手套包内的无菌滑石粉纸包，将滑石粉撒在手心，然后均与地涂在手指、手掌和手背上，再取无菌手套一副。4 .取手套时只能捏住手

6、套口的反折部，不能用手接触手套外面。5 .对好两只手套，使两只手套的拇指对向前方靠拢。右手提起手套，左手插入手套内，并使各手指尽量深的插入相应指筒末端。再将已戴手套的左手指插入右侧手套口反折部之下，将右侧手套拿稳，然后再将右手插入右侧手套内，最后将手套口反折部翻转包盖于手术衣的袖口上。6 .戴好手套后，应将翻边的手套口翻转过来压住袖口，不可将腕部裸露；翻转时，戴手套的手指不可触及皮肤。7 .用消毒外用生理盐水洗净手套外面得滑石粉。8 .手术完毕还有接台手术时，巡回护士协助揭开身后衣带，绕向前方抓住手术衣衣领，向前脱下衣袖，手术人员顺势将手套套在腕部，右手指抠住左手手套反折部将其脱下，左手指抠住

7、右手手套内面将其脱下。【注意事项】1 .操作过程注意无菌操作。2 .手术过程中，无菌手套如有破损或污染，应立即更换。三、穿脱隔离衣【准备】1 .个人准备：戴好口罩、帽子，剪短指甲，摘去手表等饰物，卷袖过肘、洗手。2 .物品准备：隔离衣一件，刷手及泡手设备。3 .环境准备：清洁、宽敞。【操作】L取衣：手持衣领取下隔离衣，将隔离衣清洁面朝向自己，污染面向外，衣领两端向外折齐，对齐肩缝，露出肩袖内口。2 .穿衣袖：一手持衣领，另一手伸入一侧袖内，举起手臂使衣袖上抖过腕，穿好衣袖；换手持衣领，同法穿好另一袖。3 .系衣领：两手持衣领中央，沿着领边由前向后扣好领扣。4 .扎袖口：将双侧袖口对齐扣好袖口后

8、系上袖带，需要时用橡皮圈束紧袖口。5 .系腰带：将隔离衣的一侧逐渐向前拉，见到衣边捏住，同法捏住另一侧。两手在背后将衣边边缘对齐，向一侧折叠，以一手按住，另一手将腰带拉至背后压住折叠处，将腰带在背后交叉，再回到前面打一活结系好。6 .解腰带：解开腰带，在前面打一活结。7 .解袖口：解开两袖口，在肘部将部分裤子塞入工作服衣袖内，使两手露出。8 .消毒双手：刷手，消毒双手，擦干。9 .解领口：双手解开领扣，向前下方拉至过肩。10 .脱衣袖：一手伸入另一侧袖口内，拉下衣袖过手（遮住手），再用衣袖遮住的手在外面拉下另一衣袖，两手在袖内使裤子对齐，双臂逐渐退出。IL挂衣钩：双手持衣领，将脱下的隔离衣污染

9、面向外两边对齐，挂在衣架上（病室内）；不再穿的隔离衣脱下后反折，清洁面向外，卷了投入污衣袋中。【操作后】1 .对物品进行分类处理；将隔离衣清洁面向外卷好投入污衣袋内；夹子、手刷、洗手用具等物品浸泡于含氯消毒液中。2 .洗净双手；在治疗单签执行时间与全名；在护理记录单上记录为患者实施的护理操作时间、内容等，并签名。【注意事项】1 .隔离衣长短要合适，如有破洞应补好。穿隔离衣前，准备好工作中一切需用物品，避免穿了隔离衣到清洁区取物。2 .穿隔离衣时，避免接触清洁物，系领子时，勿使衣袖触及面部、衣领及工作帽。穿着隔离衣，须将内面工作服完全遮盖。3 .穿隔离衣后，只限在规定区域内进行活动，不得进入清洁

10、区。4 .在半污染区挂隔离衣时，不使衣袖露出或衣边污染面盖过清洁面。5 .隔离衣应每天更换，如有潮湿或被污染时，应立即更换。四、换药术【准备】1 .个人准备：了解病人伤口情况，根据病人情况准备好换药器械，穿工作服，戴好口罩、帽子，洗净双手。2 .物品准备：无菌治疗盘2个，无菌敷料，镶子2把，剪刀1把，酒精棉球、干棉球、纱布、引流条、盐水、胶布等。3 .病人取舒适的卧位或坐位，利于暴露伤口。【操作】1 .取下外层敷料（勿用镶子,用手压住胶布一端，缓慢拉起另一端），再用镇子取下内层敷料，与伤口粘连的里层敷料应用盐水浸湿后揭去,揭下时沿伤口长轴方向进行。2 .双手执镶子操作，应注意一只镶子直接接触伤

11、口，而另一只镇子专用于从换药碗内夹取无菌物品，而且两镇不能相碰，先用酒精棉球清洁伤口周围皮肤两次，由创面和伤口周边开始向外进行，约5cm左右，用盐水棉球清洁创面，轻沾吸去分泌物，清洗时由内向外，棉球用过一面后可翻过来用另一面。3 .创面和伤口用生理盐水棉球轻拭不得用力，不得用擦拭创面周围的棉球再拭创面和伤口，分泌物较多的伤口，可用生理盐水冲洗，过深伤口，注意使用棉球数量“进一出一”，创面有异物应去除异物（线头、死骨及坏组织）。最后再用酒精棉球消毒伤口周围的皮肤。4 .处理创面后一般用消毒凡士林或生理盐水纱布敷盖，上面再加盖纱布，然后胶布固定。5 .正确处理使用过的物品。【注意事项】1 .严格执

12、行无菌操作技术凡接触伤口的物品，均需无菌，防止污染及交叉感染，各种无菌敷料从容器内取出后，不得放回，污染的辅料需放入弯盘或污物桶内，不得随便乱丢。2 .换药次序先无菌伤口，后感染伤口，对特异性感染伤口，如气性坏疽、破伤风等，应在最后换药或指定专人负责。五、吸氧术（单侧鼻导管法）【准备】1 .个人准备：穿好工作服，清洁双手，戴好口罩、帽子。2 .物品准备：中心供氧装置、一次性吸氧管、蒸储水、治疗碗内盛温开水、棉签、弯盘、手电筒、用氧记录单、笔。3 .核对病人，向病人解释操作目的，取得病人同意，协助病人取得舒适卧位。【操作】1 .用手电筒检查病人鼻腔，用湿棉签清洁两侧鼻孔，安装氧气表并检查是否漏气

13、2 .连接鼻导管于玻璃接头上，打开流量表开关，调节氧气流量。3 .将鼻导管插入温开水药杯中，试验导管是否通畅，并润滑鼻导管。4 .断开鼻导管与玻璃接头，测量导管插入长度（约为鼻尖到外耳道口长度的2/3）,将鼻导管轻轻插入。5 .用胶布将鼻导管固定于鼻梁和面颊部，连接鼻导管与玻璃接头，观察吸氧情况。6 .记录给氧时间、氧流量，并向病人及家属交待注意事项。【注意事项】1 .严格遵守操作规程，注意用氧安全，切实做好“四防”，即防火、防震，防油、防热。2 .患者吸氧过程中，需要调节氧流量时，应当先将患者鼻导管取下，调节好氧流量后，再与患者连接。停止吸氧时，先取下鼻导管，再关流量表。3 .吸氧时，注意

14、观察病人脉搏、血压、精神状态等情况有无改善，及时调整用氧浓度。4 .湿化瓶每次用后均需清洗、消毒。5 .氧气筒内氧气不可用尽，压力表上指针降至5kgcm2时，即不可再用。6 .对未用或已用空的氧气筒应分别放置并挂“满”或“空”的标记，以免急用时搬错而影响抢救工作。六、吸痰术【准备】1 .个人准备：穿好工作服，清洁双手，戴好口罩、帽子。2 .物品准备：各种型号无菌一次性吸痰管、负压吸引器、容器、治疗碗、无菌敷料、镶子、纱布、一次性手套、生理盐水等。3 .确定是否需要吸痰，正确掌握吸痰的时机，必要时向患者及家属交代病情。【操作】1 .操作时按无菌操作原则。吸痰前带一次性手套，并适当调高吸氧浓度，使

15、用呼吸机者先给予高浓度氧呼吸Imin。消毒碗倒入无菌生理盐水。2 .打开负压（成人为-120-30OmmHg,儿童-80-12OmmHg,婴儿-50-8OmmHg）,吸痰管先试吸引无菌生理盐水，观察吸引情况是否满意。3 .将吸痰管末端捏紧，经鼻腔进入，气管插管/切开者通过人工气道进入，经口进入时要防止患者咬嚼吸痰管。至吸痰管有抵触感或越过气管插管末端至隆突上时释放负压，开始吸痰。4 .吸痰时动作轻柔，一边提拉回抽，一边左右旋转。5 .抽出吸痰管后，吸引无菌生理盐水以通畅吸痰管。准备再次吸痰。【注意事项】1 .吸痰动作要求轻柔而迅速，每次时间不超过15so2 .吸痰过程中严密观察患者生命体征变化

16、在生命体征不稳定时及时停止。3 .痰液黏稠不易吸引者，可于气管插管内注入5ml生理盐水后再吸引。4 .严格无菌操作，吸引口鼻腔的吸痰管严禁再进行气管内吸引。七、插胃管术【准备】1 .个人准备：穿好工作服，清洁双手，戴好口罩、帽子。2 .物品准备：治疗碗、无菌敷料、镶子、纱布、棉签、石蜡油棉球、胃管、注射器、一次性手套、胶布等。3 .插胃管前应先检查鼻腔、口腔，有义齿者先取出；清洁鼻腔。【操作】1 .患者取左侧卧位、半坐位或坐位，以左侧卧位最常用，头部略向前倾。2 .术者带消毒手套，从事先打开的消毒包中取出胃管，前段IOCm涂以润滑油，末端用止血钳夹住。3 .左手持胃管前端、右手持胃管体部，粗

17、略测定出鼻尖至一侧耳垂的距离（此相当于鼻尖至咽喉的距离），用右手拇指和食指捏住此处做标记，顺势将前端送入一侧鼻前庭，沿下鼻道将胃管缓缓插入，达到上述标记时相当于胃管前端接近咽喉部，边令患者做吞咽动作边将胃管送入食管。若在插管过程中患者出现呛咳、呼吸困难、发组等现象，表示误入气管，应立即拔出重插。4 .送入胃管达到40Cm标记时，表明接近贲门，边下管边用消毒注射器抽吸，如已有胃液，提示胃管已到胃腔内，插管成功。成人一般插入胃管长度为5055cm,可达胃大弯。如未抽出胃液，可用以下方法检查：将听诊器置于剑突下，用注射器向胃管内注入IOmI空气，若能听到气过水声，表示胃管在胃内；将胃管末端浸入一杯水

18、中，若有持续气泡出现,表示误入气道，应立即拔出重插5 .用橡胶将胃管固定于鼻梁部。6 .用于洗胃时，用IOmI注射器反复用灌洗液灌洗。如用漏斗，将漏斗放置低于胃的位置，挤压橡皮球，抽尽胃内容物；再举漏斗高举过头部30-50cm,将洗胃液（1：5000浓度的高镒酸钾溶液）慢慢倒入漏斗约300-500ml;当漏斗内尚余少量洗胃液时，迅速将漏斗降至低于胃的部位，并倒置于水桶内，利用虹吸作用原理排出胃内灌洗液和胃内容物；反复灌洗直至洗出液澄清，无味为止；准确记录胃液名称及用量；洗胃完毕，将胃管反折后迅速拔出，以防管内液体误入气管。7 .用于胃肠减压时，用注射器抽尽胃内容物后将胃管连接于胃肠减压器。如系

19、双腔管，则待插管进入75Cm时，从管内抽取少量液体做PH检测，若为碱性，提示管头已过幽门。可向气囊注入2030ml空气，夹闭管口。依靠肠蠕动，管头端可渐渐达到梗阻近端肠管。经X线透视鉴定，或向管内注气后同时在上腹部听诊有音响的部位判定管头的位置。【注意事项】1 .插管动作要轻稳，特别是在通过咽喉食管的三个狭窄处时，以避免损伤食管黏膜。操作时强调是“咽”而不是“插L2 .在插管过程中病人出现恶心时应暂停片刻，嘱病人做深呼吸，以分散病人的注意力，缓解紧张，减轻胃肌收缩；如出现呛咳、呼吸困难提示导管误入喉内，应立即拔管重插；如果插入不畅时，切忌硬性插入，应检查胃管是否盘在口咽部，可将胃管拔出少许后再

20、插入。八、导尿术【准备】1 .个人准备：穿好工作服，清洁双手，戴好口罩、帽子。2 .物品准备：（1）无菌纱布、消毒溶液（0.1%新洁尔灭或碘伏）一次性手套（初次消毒用）、无菌手套1副（再次消毒用）、弯盘；导尿外包1个，内含：弯盘、治疗碗、血管钳1把、干棉球810个或直接准备包内物品；无菌导尿包1个，内含：弯盘、治疗碗2个、血管钳1把、镶子1把，导尿管8号与10号各1根、小药杯2个（1个盛干棉球4个、1个盛石蜡油球2个）、孔巾、标本瓶、纱布2块，也可使用一次性导尿包取代导尿外包和导尿包。（2）治疗车下层备便器、便器巾。【操作】（一）男导尿术1、备齐物品携至患者床旁，再次核对床号、姓名、医嘱，告知

21、患者操作中配合方法。2、酌情关闭门窗，用屏风遮挡患者。移开床旁椅至操作同侧的床尾，将便器放床旁椅上，打开便器巾。3、松开床尾盖被，将右下被角折向对侧，暴露双侧下肢；帮助患者脱去对侧裤腿，盖在近侧腿部，必要时加盖浴巾，对侧腿用盖被遮盖；协助患者取仰卧位，双腿平放外展，暴露外阴。4、将小橡胶单和治疗巾垫于患者臀下，做好消毒棉球，弯盘置于近外阴处，治疗碗放于患者两腿之间。5、操作者戴手套，告知患者开始消毒及消毒时感受。一手持血管钳夹取消毒棉球进行初步消毒，依次为阴阜、阴茎、阴囊。另一手用无菌纱布裹住阴茎将包皮向后推暴露尿道口，自尿道口向外向后旋转擦拭尿道口、龟头及冠状沟。消毒完毕，脱下手套置弯盘中，

22、整理导尿外包置于治疗车下层。6、告知患者再次消毒，肢体勿动，避免污染。将无菌导尿包放置于患者两腿之间，打开导尿包包布，按无菌技术操作打开治疗巾，用无菌持物钳显露小药杯，倒消毒液于一个药杯内，浸湿棉球。7 .戴无菌手套，用纱布擦去滑石粉，铺孔巾使其与导尿包形成一无菌区，按操作顺序排列好物品，将消毒外阴用物放于近外阴处，以免跨越无菌区。8 .选择合适的导尿管，用石蜡油球润滑导尿管前端约5cm长（两根都要润滑，分别放于两治疗碗内）。9 .告知患者即将进行的操作及消毒时感受。一手用纱布裹住阴茎将包皮向后推，暴露尿道口；另一手持血管钳夹取消毒棉球再次消毒尿道口、龟头及冠状沟。用镶子将盛有污棉球,小药杯，

23、血管钳的弯盘移至床尾。10 .将盛有导尿管的治疗碗置于近外阴处，一手用纱布固定阴茎并提起，使之与腹壁成60度角，瞩患者张口呼吸，用另一血管钳夹持导尿管对准尿道口轻轻插入尿道2022cm,见尿液流出后再插入12cm,固定导尿管，将尿液引流入治疗碗内。如需做尿培养，用无菌标本瓶接取中段尿液，盖好瓶盖。11 .当治疗碗内盛2/3满尿液时，用血管钳夹住导尿管末端，将尿液倒入便器内，再打开导尿管继续放尿（放尿过程中注意观察患者反应并询问患者感受）。12 .导尿完毕，轻轻拔出导尿管放弯盘内，撤下孔巾，擦净外阴，脱去手套置弯盘内，撤去小橡胶单和治疗巾，用物置于治疗车下层。13 .协助患者穿裤，取舒适卧位，整

24、理床单位，并对患者的配合表示感谢。（二）女导尿术1 .患者仰卧，两腿屈膝外展，露出外阴。2 .将油布、治疗巾垫于病人臀下，弯盘置于近外阴处，治疗碗放两腿之间。3 .以0.1%新洁尔灭棉球消毒，由内向外自上而下消毒外阴，每个棉球只用一次，消毒后将用过的棉球放弯盘拿走，置导尿包于两腿之间，并打开，戴无菌手套，盖无菌洞巾。4 .用石蜡油棉球润滑导尿管前端，以左手拇、食指分开小阴唇露出尿道口，再次消毒，自上而下消毒尿道口和小阴唇，用血管钳夹住导尿管轻轻插入尿道约4-6厘米，见尿流出后再插入1厘米。5 .放开左手，固定导尿管，将尿液引入治疗碗内，如需做培养，用标本瓶接取尿液。6 .导尿完毕拔出导尿管放弯

25、盘内，撤掉孔巾，擦净外阴，如需保留尿管，应以胶布固定,外端止血钳夹闭，管口以无菌纱布包好以防污染。脱去手套，协助病人穿好衣裤。【注意事项】1 .用物必须严格消毒灭菌，并按无菌技术操作原则进行，防止尿路感染。导尿管选择大小应适当。2 .导尿过程中，嘱病人勿移动肢体，以保持原有的体位，避免污染无菌区。3 .女病人导尿时，操作者要仔细辨认尿道外口的位置。导尿管一旦误入阴道，应立即更换导尿管后再重新插入。4 .男性尿道较长，有三个狭窄两个弯曲，因此，插管时动作要轻、稳、准。如在插管过程中受阻，稍停片刻，嘱病人做深呼吸，减轻尿道括约肌的紧张，再缓缓插入导尿管，切忌用力过猛过快而损伤尿道黏膜。5 .若膀胱

26、高度膨胀，第一次放尿不应超过100OmL以免导致虚脱和血尿。九、胸腔穿刺术【准备】1 .个人准备：仪表端庄，衣帽整齐。2 .物品准备：无菌穿刺包、无菌手套、胶布、2%利多卡因、75%酒精、2%的碘酒或碘伏、消毒棉签、治疗盘、盛装集液的瓶子、椅子。3 .向患者及家属说明穿刺的目的、操作过程及可能的并发症，得到其认可。【操作】1 .体位(1)穿刺抽液患者反向坐在椅子上，健侧手臂搭在椅背，头枕在手臂上，患侧上肢伸举过头顶，取叩诊实音处。(2)气胸抽气一般取半侧卧位，患侧向上，患侧手臂上举过头，以使肋间相对张开。2 .术者应严格执行无菌操作，戴口罩、帽子及无菌手套。3 .穿刺部位(1)穿刺抽液一般在肩

27、胛下角第78肋间，或腋中线第56肋间。包裹性积液穿刺部位应根据X线透视或超声检查定位。(2)气胸抽气穿刺点取第23肋间锁骨中线处，或第45肋间腋前线处。4 .穿刺部位皮肤用碘酊、酒精常规消毒，铺手术巾。局部麻醉应浸润至胸膜。5 .进针应沿下一肋骨之上缘缓慢刺入，与穿刺针相连的乳胶管应先以止血钳夹住。当穿过壁层胸膜进入胸腔时，可感到针尖抵抗突然消失的“落空感”，然后连接注射器，放开乳胶管上的止血钳，即可抽液或抽气(抽气时亦可在证实抽出胸腔积气时连接人工气胸器，行连续抽气)。6 .抽液完毕，拔出穿刺针，针孔处以无菌纱布按压l3nin,并胶布固定。嘱患者卧床休息。7 .危重伤病员穿刺时，一般取平卧位

28、不宜为穿刺而过于移动体位。【注意事项】1 .穿刺过程严格遵守无菌操作原则。2 .操作过程中应防止空气进入胸腔。3 .术中应经常询问病人的感受，并观察病人的反应，如有无大汗、呼吸急促、胸痛、胸闷、剧烈咳嗽等，如出现不适表现，应及时停止操作。4 .术后嘱病人卧床休息，勿活动、洗浴等。并观察患者有无不适表现、生命体征变化及可能的并发症。十、腹腔穿刺术【准备】1 .个人准备：仪表端庄，衣帽整齐。2 .物品准备：无菌腹腔穿刺包、无菌手套、胶布、2%利多卡因、75%酒精、2%的碘酒或碘伏、消毒棉签、治疗盘、腹带、留置送检标本的无菌试管、注射器，并备好血压计、听诊器和卷尺。3 .向病人作好解释，解除顾虑，

29、求得合作。4 .说出目的：检查腹水性质，为诊断和鉴别诊断提供依据，用于治疗。【操作】1 .选择体位并说明。2 .确定穿刺点：左下腹，脐与骼前上棘连线中外1/3交点；脐与耻骨联合连线中点上方1.0Cm偏左或右1.5Cm处；侧卧位脐水平线与腋前线或腋中线交点；腹水量少或有包裹时，可经B超引导定位。3 .常规消毒皮肤，消毒范围直径15cm,打开穿刺包检查手术器械。4 .局部麻醉(1)术者戴无菌手套；(2)盖消毒洞巾；(3)以2%利多卡因在穿刺处自皮肤到腹膜行局部麻醉。5 .穿刺与抽液(1)将与穿刺针连接的乳胶管夹闭；(2)术者左手固定皮肤，右手持针经麻醉点垂直逐步刺入腹壁；(3)腹水量大时，穿刺针应

30、在腹壁内转向待抵抗感突然消失时接上注射器；(4)打开乳胶管，即可抽吸腹水置于无菌试管内，待送检。6 .拔针(1)针眼处以2%的碘酒或碘伏消毒，覆盖无菌纱布；(2)手指压迫数分钟，用护创膏固定；(3)大量放水后，需束以多头腹带以防腹压骤降。7 .术后嘱患者平卧休息，保持穿刺部位在上方，以免腹水继续漏出。8 .复测脉搏、血压和腹围。【注意事项】1 .术中应密切观察患者，如有不良反应，应立即停止操作，予以平卧。短时间不能缓解者可适当补液2 .诊断性穿刺，可直接用20-5Oml注射器穿刺取腹水；大量放腹水时，应保持针头固定，用输液夹调整放液速度。放液不宜过快，肝硬化患者一次放水不宜超过3000ml(首

31、次放液不超过100Om1),以免诱发肝性脑病或电解质紊乱。若有腹水浓缩回输装置，可放宽此限。3 .腹水流出不畅时，可稍移动穿刺针或稍变换体位。4 .对于腹水量大者，穿刺时勿使皮肤到壁层腹膜的针道在一条直线上，可在针刺达皮肤后，稍微移动穿刺针头方向偏离原针道，再向深层逐步进针到腹腔，以免拔针后针眼漏腹水。如有漏水，可用蝶形胶布或火棉胶贴粘。十一、腰椎穿刺术【准备】1 .个人准备：仪表端庄，衣帽整齐。2 .物品准备：无菌腰椎穿刺包、无菌手套、胶布、2%利多卡因、75%酒精、2%的碘酒或碘伏、消毒棉签、治疗盘3 .向病人作好解释，解除顾虑，求得合作。4 .说出目的：检查脑脊液性质，测量颅内压力，作动

32、力试验，鞘内注射药物。【操作】1 .病人侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形。2 .确定穿刺点：以骼崎连线与后正中线交会处为穿刺点，相当于第3-4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。3 .常规消毒皮肤，打开穿刺包、手套包。4 .术者戴无菌手套，盖消毒洞巾，以2%利多卡因在穿刺处自皮肤到椎间隙韧带行局部麻醉。5 .术者用左手拇指固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，针头稍倾向头侧，成人进针深度约46cm,儿童约24cm,阻力突然消失后，缓慢拔出针芯，脑脊液即可流出。6 .接上测压管/压力表测量压力，正常侧卧位脑脊液压力为70-18

33、0mmH2Oo7 .撤去测压管，留脑脊液25ml送检。分置于三个无菌试管（或小瓶中）。8 .术闭插入针芯，拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定9 .去枕俯卧或平卧46小时。【注意事项】1 .严格掌握禁忌症疑有颅内压增高且眼底有视盘明显水肿，或有脑疝先兆者；病人处于休克、衰竭或濒危状态；局部皮肤有炎症；颅后窝有占位性病变时，禁忌穿刺。2 .穿刺时，病人出现呼吸、脉搏、面色异常时，应立即停止操作，并作相应处理。3 .鞘内注药时，应先放出适量脑脊液，然后以等量液体稀释药物后注入。十二、骨髓穿刺术【准备】1 .个人准备：仪表端庄，衣帽整齐。2 .物品准备：无菌骨髓穿刺包、无菌手套、胶布、2%利多卡因、

34、75%酒精、2%的碘酒或碘伏、消毒棉签、治疗盘。3 .向病人作好解释，解除顾虑，求得合作。4 .说出目的：各种血液病的诊断和鉴别诊断，不明原因的血检异常，不明原因发热的诊断和鉴别诊断做骨髓培养和涂片。【操作】1 .体位采用骼前上棘和胸骨穿刺时，患者取仰卧位；采用骼后上棘时，患者取侧卧位;采用腰椎棘突穿刺时，患者取坐位或侧卧位。2 .确定穿刺点：a.骼前上棘穿刺点骸前上棘后1-2Cm处，该处骨面平坦，易于固定，操作方便，危险性小。B.骼后上棘穿刺点舐椎两侧、臀部上方凸出的部位。c.胸骨穿刺点胸骨柄、胸骨体相当于第1、2肋间隙平行的胸骨中央部位。此处胸骨较薄，且其后有大血管和心房，穿刺时务必小心，

35、以防穿透胸骨而发生意外。但由于胸骨的骨髓液丰富，当其他部位穿刺结果不理想时，仍需要进行胸骨穿刺。d.腰椎棘突穿刺点腰椎棘突凸出的部位。3 .术者洗手，打开消毒包，用75%酒精、2%的碘酒或碘伏常规消毒皮肤2遍，消毒范围直径15Cm,。4 .术者戴无菌手套，盖消毒洞巾，以2%利多卡因在穿刺处自皮肤到椎间隙韧带行局部麻醉。5 .术者用左手拇指固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，针头稍倾向头侧，成人进针深度约46cm,儿童约24cm,阻力突然消失后，缓慢拔出针芯，脑脊液即可流出。6 .接上没压管/压力表测量压力，正常侧卧位脑脊液压力为7018OmmH20。7 .撤去测压管，留脑脊液

36、25ml送检。分置于三个无菌试管（或小瓶中）。8 .术闭插入针芯，拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定9 .去枕俯卧或平卧46小时。【注意事项】1 .术前应做止、凝血检查。2 .穿刺针进入骨质后避免摆动过大，以防折断。3 .胸骨穿刺时，不应用力过猛，避免穿透内侧骨板。4 .若穿刺时感到骨质坚硬，穿不进髓腔时，应做骨骼X线检查，以除外大理石骨病。不可强行操作，以防断针。十三、心包穿刺术【准备】1 .个人准备：穿好工作服，清洁双手，戴好口罩、帽子。2 .物品准备：心包穿刺包：内有12或16号带乳胶管的心包穿刺针1个，50ml及5ml注射器各1个，止血钳1把，换药碗1个，消毒手套2副，消毒洞巾1个，

37、2%利多卡因，胶布，纱布及无菌试管，酒精灯。3 .向患者及家属说明穿刺的目的、操作过程及可能的并发症，得到其认可。【操作】1 .体位：根据病情可取坐位或半卧位。2 .穿刺部位选择：有两种心尖部穿刺点：一般在左侧第五肋间或第六肋间，心浊音界内2.0Cm左右；胸骨下穿刺：一般取剑突与左肋弓交点处为穿刺点。3 .皮肤消毒：常规消毒局部皮肤，戴无菌手套，铺洞巾。4 .局部麻醉:2%利多卡因做局部麻醉，自皮肤至心包壁层。5 .穿刺：穿刺前检查器械是否正常完好。无误后，术者持针在心尖部进针时，应使针自下而上，向脊柱方向缓慢刺入；剑突下进针时，应使针体与腹壁成30-40。角，向上向后并稍向左刺入。当针穿过心

38、包壁层时，应退针少许，以免划伤心脏。助手协助固定针体，术者将注射器接于乳胶管上，放松止血钳，缓慢抽吸，记液量，留置标本。6 .术毕，拔出穿刺针，盖消毒纱布，压迫数分钟，用胶布固定。7 .动作准确，操作熟练。【注意事项】1 .应在心电图监视下进行，发现异常及时处理。2 .应告知病人，穿刺过程不要咳嗽或深呼吸。3 .抽液过程，应注意随时夹闭橡胶管，以免空气进入心包。排净空气。左手绷紧穿刺点皮肤，用手持穿刺针在穿刺点进针。进针方向与胸锁乳突肌锁骨头内侧缘平行穿刺，针尖对准同侧乳头，指向舐尾外侧，针轴与额面呈45。-60。边进针边回抽血，抽到静脉血表明针尖位于颈内静脉。进针深度2.5-3.0cm,以针

39、尖不超过锁骨为度。当血液回抽和注入十分通畅时，固定好穿刺针位置，轻柔送入导丝。缓慢退出穿刺针，压迫穿刺点。用扩张器扩张皮下或静脉。轻柔置入静脉导管，待导管进入颈内静脉后，边退导丝边插导管，退出导丝，回抽血液通畅用肝素盐水冲洗一次，连接三通输液。最后用导管固定夹固定好，贴膜覆盖。（二）锁骨下静脉途径1 .患者取仰卧位。穿刺肩下垫一小枕，头转向对侧。穿刺侧之肩略上提、外展，使上臂三角肌膨出部变平，以利穿刺。也可将床尾抬高，以利穿刺时血液回流，避免空气进入静脉发生气栓。2 .以锁骨中点下缘ICm处为穿刺点。以穿刺点为中心，常规消毒皮肤。术者戴帽子、口罩和无菌手套。3 .铺无菌洞巾。选好穿刺点，以2%

40、利多卡因局部麻醉。把穿刺针吸取肝素盐水约5ml,排净空气。左手绷紧穿刺点皮肤，右手持穿刺针在穿刺点进针。针尖指向锁骨内侧端，与胸骨纵轴成40角，与胸壁平面约成15角。以恰能穿过锁骨与第一肋骨的间隙为准，紧贴锁骨背面缓缓刺入，边进针边回抽血，抽到静脉血表明针尖位于颈内静脉。进针深度成人4-7cm,儿童l-3cm,当血液回抽和注入十分通畅时，固定好穿刺针位置，轻柔送入导丝。缓慢退出穿刺针，压迫穿刺点。用扩张器扩张皮下或静脉。轻柔置入静脉导管，待导管进入锁骨下静脉后，边退导丝边插导管，退出导丝，回抽血液通畅用肝素盐水冲洗一次，连接三通输液。最后用导管固定夹固定好，贴膜覆盖。（三）股静脉途径1 .患者

41、取仰卧位。下肢伸直稍外旋、外展。2 .选择穿刺点：先摸出腹股沟韧带和股动脉搏动处。在腹股沟韧带内、中1/3的交界处下方2横指（约3cm）处，适在股动脉搏动内侧约Iem处，定为穿刺点。3 .常规消毒铺巾。选好穿刺点，以2%利多卡因局部麻醉。把穿刺针吸取肝素盐水约5ml,排净空气。左手绷紧穿刺点皮肤，用手持穿刺针在穿刺点进针。针与皮肤呈45-60。角，针尖指向对侧耳进针，缓缓刺入，边进针边回抽血，抽到静脉血表明针尖位于颈内静脉。进针深度成人4-7Cm,儿童l-3cm0当血液回抽和注入十分通畅时，固定好穿刺针位置，轻柔送入导丝。缓慢退出穿刺针，压迫穿刺点。用扩张器扩张皮下或静脉。轻柔置入静脉导管，待

42、导管进入股静脉后，边退导丝边插导管，退出导丝，回抽血液通畅用肝素盐水冲洗一次，连接三通输液。最后用导管固定夹固定好，贴膜覆盖。【注意事项】1 .必须严格无菌操作，以防感染。2 .注意患者生命体征。3 .防止硅胶管内发生凝血，每天暂停输液时，用0.4%枸檬酸钠生理盐水l-2ml或肝素稀释液2ml注入硅胶管进行封管。4 .穿刺点上的敷料应每日更换，潮湿后要立即更换，并按正确的方法进行消毒。十六、静脉切开术【准备】1 .个人准备：穿工作服，戴好口罩、帽子，洗净双手。2 .物品准备：无菌静脉切开包，清洁盘及常规消毒用品，输液器材，局部麻醉用品，胶布等。3 .部位选择：一般选择四肢表浅静脉切开，最常用的

43、是内踝前或卵圆窝处大隐静脉。以内踝前大隐静脉切开为例。【操作】1 .患者仰卧位，术侧下肢外旋，静脉切开部位皮肤常规消毒，铺无菌洞巾，用普鲁卡因或利多卡因作局部麻醉。2 .在内踝前上方3cm处，横形切开皮肤，长约22.5cm。3 .用小弯止血钳分离皮下组织，将静脉挑出并在静脉下穿过细丝线2根，用1根先结扎静脉远侧端，暂不剪断丝线，留作安置导管时作牵引用。4 .牵引远侧丝线将静脉提起，用小剪刀在静脉壁上剪一“V”型切口，以无齿镶夹起切口上唇静脉壁，将静脉切开导管快速插入静脉腔，深约5cm,结扎近侧丝线，并将导管缚牢。将备好之输液器接头与导管连接，观察液体输入是否畅通及有无外渗。5 .剪去多余丝线，

44、缝合皮肤切口。用1根皮肤缝线环绕导管结扎固定，以防滑脱。外用无菌敷料覆盖，胶布固定。6 .无菌观念强，注重无菌操作。【注意事项】1 .切口不可太深，以免损伤血管。2 .分离皮下组织时应仔细，以免损伤静脉。3 .剪开静脉壁时，剪刀口应斜向近心端，且不可太深，以免剪断静脉。4 .静脉切开导管插入静脉前，应用无菌生理盐水冲洗干净，并充满液体，以防空气窜入。5 .注意无菌技术，慎防感染。导管留置时间一般不超过3d,如系硅胶管，留置时间可稍长。如无禁忌，可每日定时用小剂量肝素溶液冲洗导管。若发生静脉炎，应立即拔管。十七、开放性伤口的止血与包扎（下颌伤）【准备】1 .个人准备：穿工作服，戴好口罩、帽子，洗

45、净双手。2 .物品准备：消毒钳、持针器、镶子、缝合线、三角针、剪刀、外用生理盐水、75%酒精、双氧水、消毒纱布、棉垫、绷带、三角巾、胶布等。【操作】1 .清洁创面：除去下颌伤口周围污垢油脏物，用外用生理盐水清洗创口及周围皮肤。2 .伤口消毒：用75%酒精棉球，自伤口处向周围消毒，必要时还可用双氧水清洗。3 .止血：用消毒纱布压迫止血，再用一块或二块纱布或棉垫覆盖伤口。4 .将三角巾叠成3指宽带状，放于下颌伤口敷料处。5 .两手将带巾两底角分别经耳部向上提，长的一端绕头顶与短的一端在颗部交叉成十字。（或用绷带包扎：一手持绷带放于下颌伤口敷料处托住敷料，一手将绷带经耳部、颍部向上经头顶，环绕至另一

46、侧经颗部、耳部至下颌，如反复绑扎4至5圈，当绷带绕至颗部时进行反折，使绷带成水平环绕，经额、颗、耳部、枕部，如此环绕包扎4至5圈固定。）【注意事项】1 .迅速暴露伤口并检查，采取急救措施。2 .有条件者应对伤口妥善处理，如清除伤口周围油污，局部消毒等。3 .包扎材料尤其是直接覆盖伤口的纱布应严格无菌，没有无菌敷料则尽量应用相对清洁的材料，如干净的毛巾、布类等。4 .包扎不能过紧或过松，打结或固定的部位应在肢体的外侧面或前面。十八、脊柱损伤的搬运【准备】1 .个人准备：（1）明确脊柱损伤的判断方法：从高空摔下，臀或四肢先着地者；重物从高空直接砸压在头或肩部者；暴力直接冲击在脊柱上者；正处于腰弓背

47、时受到挤压力；腰背部的脊椎有压痛、肿胀，或有隆起、畸形；双下肢有麻木，活动无力或不能。（2）明确脊柱损伤搬运原则：保持脊柱伸直位严禁弯屈。2 .物品准备：可就地取材，木板床或硬质平板担架。【操作】1 .如伤者仍被瓦砾、土方等压住，不能硬拉暴露在外面的肢体，以防加重血管、脊髓和骨折的损伤。立即将压在伤者身上的东西搬掉。2 .颈椎骨折要一人托住其头部，其余人协调一致用力将伤病员平直地抬到担架上或木板上，然后头部的左右两侧用软枕或衣报等物固定。3 .胸腰脊柱骨折要23人并排在患者一侧，同时分别抬住头肩（1人）、腰臀（1人）及双下肢（1人），一齐将患者平移至担架上、模板或门板上，身两侧用枕头、转头、衣物塞紧，固定脊柱为正直位。4 .用几条带子把伤员固定在木板或硬质门板上，使伤员不能左右转动、移动。5 .身体创口部分进行包扎，冲洗创口，止血、包