1、持续植物状态患者的护理进展摘要：随着社会急救系统、诊疗技术和重症监护技术的发展，急诊病人的病死率已逐渐降低，但同时也带来了一个新的医学和社会问题，即病人大量出现持续性植物状态(PVS)。持续性植物状态意指人严重脑损伤经过一段时间后仍缺乏意识活动，丧失语言，而仅保留无意识的姿态调整和运动功能的状态又称睁眼昏迷、植物性昏迷,植物人.随着医学的发展,越来越多危重患者经抢救后变成持续植物状态，由于PVS患者卧床时间长，自己不能活动，因此,对持续性植物状态患者的护理已成为当前国内外关注的问题。关键字：持续植物状态(PVS);定义；临床表现；护理前百(一)持续性植物状态的定义持续性植物状态(persist
2、entvegetativestate,PVS)俗称植物人，由于其发病率高，病人病情特殊，因而是当今国际医学中受到关注的问题。根据美国多科学会PVS工作组的统计，在美国成年人中有PVS病人1万2.5万，儿童中有0.4万1万。推测我国可能有15万PVS病人。1996年“中华医学会急诊医学学会意识障碍研究专业组”一致认为其命名应该与国际接轨，称为植物状态，其定义为：一种临床特殊的意识障碍，主要表现对自身和外界的认知功能完全丧失，能睁眼，有睡眠-觉醒周期，下丘脑和脑干功能基本保存。我国1996年在有关植物状态的专业会议上制订植物状态的诊断标准（草案）1 .无意识活动，不能执行指令病人大脑皮质广泛性病变
3、损害引起皮层功能丧失或脑皮质弥漫性功能紊乱，皮层下结构功能仍然保存，病人貌似清醒，但是在无意识活动，病人无知觉、思维、记忆、意志活动和心理活动，不能执行简单指令。2 .保持自主呼吸和血压病人仍可维持自主呼吸，血压正常。3 .有睡眠-觉醒周期病人大脑半球广泛性损害，意识活动丧失，而脑干损害极轻，睡眠-觉醒存在，呈似睡非睡，似醒非醒状态。4 .不能理解或表达语言病人完全听不懂别人所说的话，无语言反应，不能理解或表达语5 .能自动睁眼或刺激下睁眼病人有自发性睁眼反应，或刺激下睁眼，有时也称为睁眼昏迷;不食、不饮、不会排便和排尿，对外界刺激无反应。6 .可有无目的性的眼球跟踪运动病人有时出现无目的性眼
4、球跟踪运动，无智能活动，木僵状态。7 .丘脑下部及脑干功能基本保存病人低级神经中枢的功能尚存，而高级神经中枢的功能已经丧失；有时伴有植物神经功能紊乱，如多汗、心跳和呼吸节律不规则，大、小便失禁或潴留等。我们发现用“醒觉但不自知”来描述植物状态的病人较易和其家属取得共识。PVS病人都是在发病后经过1个月以上的时间，此时脑的病理变化是处于亚急性或慢性期，损伤的神经元胞体和轴突变性大多是不可逆和难以修复的，即便是一些神经营养药物在动物的急性实验中，可以观察到有促进神经再生的现象，但人的中枢神经损伤后变性，却是难以依靠药物来恢复神经功能的。因此，当病人处于PVS时期各类药物均难以奏效。新的科学技术及手
5、段的发展为PVS患者的救治提供了新的理论和方法。目前，关于PVS患者苏醒的可能性及可能的机理有：神经细胞修复和再生学说；神经冲动传导旁路学说；机体免疫及递质和受体学说；神经细胞替代学说；昏迷“板机点”学说。PVS患者的苏醒可能是上述五种学说中某一种原理或几种原理的结果，也可能是它们相互作用的结果。（二）持续性植物状态的临床表现患者在原发疾病基础上，大多在昏迷经抢救治疗后出现，患者虽然不能感知自身或周围环境，不能与他人相互交流、沟通，但可以睁眼或在刺激下睁眼，眼球可活动，但无意识、无目的运动；肢体无任何活动，对语言不能理解，也不能表达，但恢复睡眠-醒觉周期；无情感反应，偶尔可有不自主喊叫，对视、
6、听、触觉或有害刺激无行为反应，给予刺激有时出现原始反射。例如刺激头部，颈部在经历短时间的潜伏期后可反射的出现全身或身体的一部分缓慢的扭转运动。有自主呼吸，血压、脉搏稳定，不需用维持措施，但有大小便失禁，丘脑下部及脑干功能基本保存，不同程度地存在脑神经和脊髓反射，出现不自主的咀嚼动作，可有吸吮反射和强握反射。上述症状持续1个月以上。（三）持续性植物状态的病因与发病机制持续植物状态可由多种原因造成：其中有药物中毒、CO中毒、酒精中毒、严重颅脑外伤、脑血管疾病、脑炎、脑脂肪栓塞，自缢、溺水等严重缺血缺氧性脑病。发病机制分去大脑皮层状态与无动性缄默两种类型：去大脑皮层状态是由于大脑皮层广泛损伤，患者意
7、识丧失，但上行激活系统保存，存在睡眠-醒觉周期；无动性缄默病变主要在脑干上行网状激活系统，大多在第三脑室后部导水管周围灰质或两侧扣带回。患者嗜睡,也可存在一定的睡眠-醒觉周期，缄默不语，肢体不动，可伴有中脑或间脑损伤的临床体征。二、持续性植物状态的护理(一)预防感染及并发症护理PVS病人中体会到预防感染至关重要，应注意以下几个方面：(1)预防呼吸道感染保持口腔卫生，清除口腔积液、食物残渣等。按时翻身拍背及时有效地排痰。对气管切开病人严格无菌操作，病情许可尽早拔除气管切开导管。(2)预防尿路感染给病人多饮水，每日不少于2000mlO留置导尿管的病人，每日冲洗膀胱二次，定时开放尿管，定时按压膀胱，
8、促使排尿，解尽余尿，减少尿路感染。保持会阴部清洁，每日二次肥皂液擦洗后用温开水冲洗。本组有1例病人采用此方法9年余，效果较好。(3)预防褥疮保持皮肤卫生、床铺清洁、平整，大小便失禁时及时更换被褥，定时翻身减轻局部压力。预防并发症及合理的营养调理是促醒康复的根本。PVS患者生活不能自理，容易发生压疮、肺部感染、泌尿系感染、吞咽功能减退或障碍、便秘等并发症，这将影响整个康复过程。在加强常规基础生活护理的同时，应注重各种康复护理4,如排痰、呼吸肌训练，膀胱、直肠训练，肢体被动运动，吞咽训练等，使患者康复护理后减少压疮发生，减少了肺部、泌尿系感染和其他并发症的发生，为促醒康复的顺利进行奠定良好的基础。
9、二）保证足够的营养需要PVS病人在病后1周内未发生应激性溃疡可采用管喂饮食。根据病人的身高、体重以及皮下脂肪厚度等调整饮食量，体重每增减IOkg相应增减热量10%,有明显消瘦病人按标准体重计算。我们采用多种食物混合配制液，每23小时轮替注入混合奶及匀浆。为减少食物返流而致误吸，采用昼夜小量连续喂养的方法，夜间喂养量少于白天，同时注意病人体位及自然进食姿势。其中1例用以上方法喂食9年余，无明显营养不良。PVS患者昏迷时程长，呈高代谢、高分解状态，能量消耗增加,患者常处于负氮平衡，长期营养支持直接影响患者的康复和预后。对不能进食的患者留置胃管，供应营养膳食：匀浆膳（自制）、成品营养素（能全力、瑞
10、素）为主要饮食；牛奶、豆浆、果汁为辅助营养;每日进食总量为30004000ml,遵从少量多次的原则，每日68次，每次200500ml；能进食的患者定期复查营养指标，给予适当的营养调整；部分体质较差的给予补充适量血浆、白蛋白及丙种球蛋白。徐氏等5对35例持续性植物状态患者治疗过程中营养支持状况进行归纳和分析，28例营养状况良好的患者意识恢复的时效性明显高于7例营养较差的患者，结论是除原发性脑部损伤的严重程度关系到患者的预后外，营养支持的状况对意识恢复和肢体的功能康复也起着关键作用。因此，加强持续性植物状态患者的营养支持对提高患者的预后很有必要。（四）保持排便通畅PVS病人长期卧床，大多存在大便秘
11、结，定期给予低压不保留灌肠或用手指清除粪便，或每23天用手指刺激肛门括约肌2030分钟并使用栓剂（开塞露），以重新建立排便状态。（五）功能锻炼肢体功能训练可防治植物状态患者的肌肉、骨骼和皮肤的废用性萎缩及改善肌张力，可使关节活动度（ROM）有一定的提高，为病人清醒后肢体功能恢复打下良好的基础。辅助下被动的坐位训练或固定在起立床上不同角度的站立训练既锻炼了躯体功能又反馈性地刺激了皮层的兴奋性。意识恢复的患者在PT师指导下，可提高其在床上翻身、坐起、站立及行走的能力。PVS病人肢体畸形最常发生部位为髓、踝和足趾。为预防肢体畸形，每天最大幅度地活动雕部，进行踝关节的背屈，旋转运动及足趾的伸屈，同时注
12、意雕关节伸展和外展，防止关节僵硬及肌肉萎缩。（六）注重家庭参与刺激康复多数植物状态患者的听、视、触、嗅的感觉传导是正常的。根据婴儿发育的规律，听觉、视觉、味觉和嗅觉等刺激是非常重要的。环境刺激的上行有助于促进皮层与皮层下的联系，因此PVS患者皮层功能有可能经过多种刺激得到恢复。鼓励病人家属战胜疾病信心，通过PVS病人护理，说服改变以往认为PVS病人意识难以恢复的观念,增强对意识恢复信心。同时配合早期听力训练，每日与病人进行交谈，让其听收音机、录音机，选择病人平时喜欢的曲目，每日23次，每次30分钟，促使病人早日康复。（七）预防深静脉血栓性静脉炎（DVT）PVS病人长期输注刺激性溶液，如甘露醇等
13、易造成静脉内膜损伤，同时长期卧床静脉血流相对滞缓而易致DVT发生，应观察受累肢体皮肤有无青紫色及肿胀和浅静脉曲张，同时注意血栓脱落引起的并发症。本文中有1例发生右下肢DVT,给予抬高患肢2030厘米,腿部应用绷带或穿弹力袜，每日做被动小腿及足部运动，增加静脉回流，很快好转。（八）高压氧治疗持续性植物状态的护理进舱前的准备使用前对舱体及辅助设备进行周密检查，备齐实施急救的常用药品及医疗器械，如各类急救药品、静脉输液器、空针、吸引器、血压计等。舱内温度调至1923。防止火灾，严禁携带易燃易爆物品入舱，穿纯棉衣裤防止静电火花。严密观察患者生命体征，确保进舱安全。首次进舱者给鼻腔内滴入12滴0.2%吠
14、麻液。关闭患者所有引流管道，气管切开患者进舱前清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。入舱治疗中的护理一般采取患者舒适而便于进行各种操作的平卧体位。加压速度不宜过快，注意观察患者的反应，在最初加压至0.03MPa阶段时，加压宜慢，加压速度可采用0.0010.005MPamin-1,压力升至0.03MPa后，升压速度可稍快，但应匀速升至治疗压力。严密观察生命体征的变化，严密观察患者身上所带导管或引流管，严防气栓症的发生。稳压后开放所有导管及引流管，给患者戴紧面罩吸氧，对带有气管插管的患者，应调整供氧流量不易过高，吸氧过程中观察患者的颜面及口唇有抽搐、出冷汗或突然咳嗽、气促等氧中毒症状时应立即通知医生同
15、时减压并为患者做好出舱抢救准备。对于气管切开患者吸氧中间休息IOnIin时可进行吸痰清理呼吸道。减压时将所有管道开放，严格按照减压方案减压，倘若减压过快或不合理时，将导致减压病与气压伤的发生。减压时舱内温度下降,注意保暖。出舱后的护理观察生命体征是否平稳，有无气压伤或减压病的发生，做好舱内物品的消毒工作，补充所有的药品及其它用品，做好患者的相关记录。总结持续性植物状态为一种特殊类型的意识障碍，是因大脑半球严重损伤，皮层功能丧失而脑干功能相对完好，处于皮层下生存的临床综合征，目前尚缺乏有效的治疗方法。在治疗过程中困难较多，也给社会和家庭造成一定的经济和生活负担。短期内康复治疗都比较积极，但对长期
16、者，医务人员及亲属不应有松懈情绪，必须持之以恒，有必胜信心。控制各种并发症和保证患者足够营养是延长持续性植物状态患者生存期的关键，利用各种治疗技术和刺激是提高持续性植物状态患者促醒的方法，促进功能恢复是改善持续性植物状态患者生命质量的保证。由于持续植物状态患者的预后很不确定，往往投入了大量的人力、财力并不一定能获得令人满意的疗效。即使获得了一定的促醒效果，但由于肢体、语言等功能不能恢复，患者的生命质量仍不能保证。因此在现阶段，持续性植物状态的治疗既不必悲观失望过早放弃,也不能盲目促醒，早期对患者进行各种康复锻炼、加强康复护理应引起进一步的重视。结合患者具体病情，系统评价后采取个性化的综合康复治
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