中国膝骨关节炎临床药物治疗专家共识（2023）.docx

1、中国膝骨关节炎临床药物治疗专家共识(2023)摘要骨关节炎(OA)是一种以关节软骨损害为主要病理改变，可累及滑膜、韧带、软骨下骨及周围骨组织的全关节、异质性疾病，膝骨关节炎(KOA)是OA最常见的一个类型，以疼痛、肿胀、僵硬和功能障碍为主要临床表现，其致残率高，给个人及社会带来沉重的负担。药物干预在KOA的整体管理中占据重要地位，但如何给予KOA患者规范治疗，如何针对患者精准、规范地选择药物仍是临床亟待解决的问题。中国医师协会风湿免疫科医师分会骨关节炎学组依据共识制定国际规范，参考国内外最新的研究证据、相关指南及共识，并综合各领域专家的意见，制定了本共识，涵盖了KOA的预防、治疗目标、临床分型

2、治疗药物、随访与评估及共病人群的用药六个方面，提出了27条推荐意见，旨在为临床医生安全规范地使用药物提供指引，以提高KOA的诊治水平，使患者获益。骨关节炎(osteoarthritis,OA)是一种全关节、异质性疾病，以关节软骨损害为主要病理改变，可累及滑膜、韧带、软骨下骨及周围骨组织。膝关节是OA最常受累的关节。膝骨关节炎(KOA)主要表现为受累关节疼痛、僵硬和活动受限，部分患者伴有关节肿胀，伴发焦虑、抑郁情绪及睡眠障碍，最终导致患者生活质量下降及身体残疾。在我国，仅症状性KOA的发病率就高达8.1%,由此引发的伤残损失寿命年(YLDs)达968人年/10万，是我国中老年人群伤残的重要原因

3、亦给个人和社会带来了沉重的负担。药物治疗贯穿于KOA治疗的全程，临床医生需根据患者病情、需求和偏好，参考药物作用机制及循证医学证据，同时充分考虑药物的不良反应，采取早期、个体化及有针对性的治疗策略，以实现科学、合理用药。然而，目前仍缺乏全面、客观的KOA药物治疗指南或共识，给临床实践带来一定困难。鉴于此，由中国医师协会风湿免疫科医师分会骨关节炎学组牵头，参考国内外最新研究证据、相关指南及共识,制定了本共识，旨在引导临床医生规范合理使用药物，确保用药安全,并提升医生、患者及社会公众对KOA的认识。共识制定1 .共识制定工作组：由来自风湿免疫科、骨科、运动医学领域的专家组成，并由兰州大学健康数据

4、科学研究院提供方法学支持。工作组根据职责下设指导委员会、共识专家组、证据组、秘书组和外审组。指导委员会：由2名首席临床专家和1名首席方法学专家组成，负责确定共识的主题、监督共识制订过程；审核并批准推荐意见与共识全文。共识专家组：由36名多学科（风湿免疫科、骨科）临床专家组成，负责提出临床问题，并对临床问题重要性及初拟推荐意见进行投票，形成共识全文。证据组：由19名具备循证医学及风湿免疫病或骨科知识及能力的专业人员组成，负责证据检索、评价、合成和分级。秘书组：由4名具备循证医学或风湿病知识及能力的专业人员组成,负责起草共识计划书；组织推荐意见共识讨论会；记录共识制定过程,撰写初稿。外审组：为2名

5、未直接参与本共识制定的临床专家，负责评审最终版共识；对共识提出反馈和建议。所有工作组成员均签署利益冲突声明，确认不存在任何与本共识相关的潜在利益冲突。2 .共识注册与撰写：本共识已在国际实践指南注册与透明化平台注册并提交计划书（注册号：PREPARE-2023CN161）。共识的设计与制定严格遵循世界卫生组织指南制定手册（第2版）及中华医学会发布的中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）I,并参考卫生保健实践指南报告规范（reportingitemsforpracticeguidelinesinhealthcare,RIGHT）进行共识撰写。3 .使用者与目标人群:本共识适用于风湿免

6、疫科、骨科、康复科、全科医师及涉及KOA诊疗与管理的相关专业人士，目标诊治人群为KOA患者。4 .临床问题的遴选和确定：在指导委员会明确共识的主题和范围后，秘书组通过对共识专家组成员的调研，形成了初始的临床问题列表，经过去重及合并处理后，初拟了34个临床问题。随后进行临床问题重要性调研，根据临床问题的重要性打分结果及专家意见，最终确定了本共识拟解决的14个临床问题。5 .证据检索与筛选：证据组遵循人群、干预、对照和结局（population,intervention,comparisonandoutcome,PICO）原则对纳入的临床问题进行解构，并依据解构结果，使用“骨关节炎”“药物”“治疗

7、等检索词，系统检索了中国知网、万方全文数据库、中国生物医学文献服务系统、PubMedEmbaseCochraneLibrary及WebofSCienCe等中英文数据库。检索时间自数据库建立至2023年6月，语言为中文或英文。根据临床问题，主要纳入相关的指南、共识、系统评价、随机对照试验（RCT）、队列研究、病例对照研究等证据，排除重复发表的文献、述评、社论、信件等。优先选择系统评价、RCT等证据等级较高的研究。6 .证据质量评价：针对纳入研究，证据组采用系统评价偏倚风险评价工具（ameasurementtooltoassesssystematicreviewsII,AMSTARII）（针对系

8、统评价和Meta分析）、Cochrane偏倚风险评价工具（riskofbias,ROB）（针对RCT）诊断准确性研究的质量评价工具（qualityassessmentofdiagnosticaccuracystudies,QUADAS-2）（诊断准确性试验）、纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawascale,NOS）（观察性研究）对纳入研究进行偏倚风险评价出小。评估过程由两人独立完成，若出现分歧，则开展共同讨论或寻求第三方意见以达成共识。7 .证据分级和推荐强度标准：依据2009版牛津大学循证医学中心制订的证据分级和推荐强度标准（0CEBM-2009）（表1）,对推荐意见的证据

9、级别和推荐强度进行分级co表12009版牛津大学循证医学中心制订的证据分级与推荐强度标准公二力推荐强度证据级别描述AIa同质随机对照试验的系统评价Ib单个随机对照试验（可信区间窄）Ic“全或无”的病例系列研究B2a同质队列研究的系统评价2b单个队列研究（包括低质量随机对照试验,如随访率80%）2c结果研究或生态学研究3a同质病例-对照研究的系统评价3b单个病例-对照研究C4病例系列研究（包括低质量队列研究或病例-对照研究）D5基于经验未经严格论证的专家意见或评论或基础实验8 .推荐意见的形成：在充分考虑证据组提供的证据总结表的基础上，兼顾我国患者的偏好、价值观、干预措施的成本和利弊等因素,拟定

10、了初步的推荐意见。共识专家组分别于2023年6月和2023年10月进行两轮德尔菲调查，第一轮德尔菲调查14个临床问题的37条推荐意见，21条达成共识，第二轮德尔菲调查完善后的14个临床问题的27条推荐意见，14个临床问题的27条推荐意见达成共识（标准为专家共识率75%）。9 .推荐意见外审和批准：本共识全文参考RIGHT规范撰写。共识初稿经指导委员会审议后提交外审组进行审阅，并根据外审组的反馈意见对共识进行修改后提交指导委员会批准。10 .传播与更新：共识发布后，工作组将通过多种方式传播和推广本共识，以确保临床医师及其他相关群体充分了解并正确应用本共识。具体方式如下：（1）出版，包括期刊、手册

11、等；（2）通过OA相关会议及临床医生培训班传播；（3）利用微信和相关网站等途径宣传。止匕外，工作组将持续关注该领域的相关研究，计划在35年内按照国际指南/共识更新要求，启动共识的更新工作o共识问题1：KoA的治疗目标为何？是否可采用达标治疗策略？推荐意见LKOA的总体目标是减轻患者疼痛，改善关节功能和生活质量,延缓关节结构进展,避免关节畸形和残疾,保证用药安全，避免过度治疗（5,D）KOA的治疗应基于患者与临床医生间的共同决策，遵循个体化的原则，最终达到减轻患者疼痛、改善关节功能和生活质量、延缓关节结构进展、避免关节畸形和残疾、保证用药安全及避免过度治疗的目标M。推荐意见2：建议临床医生在KO

12、A的治疗管理中引入达标治疗策略，治疗目标为实现临床改善，尽快达到并维持患者可接受的症状状态（PASS）（5,D）达标治疗(treat-to-target)强调以患者需求为核心，通过预设治疗目标、基于标准化的动态评估，严格控制、适时调整治疗方案，从而达到疾病缓解。在类风湿关节炎等慢性疾病中，达标治疗策略的实施显著改善了患者的治疗效果与预后。达标治疗策略的核心是确立可实现的治疗目标。在KOA的临床试验中，临床改善是评估药物疗效的主要研究终点，亦是目前大多数患者可实现的治疗目标，而疼痛视觉模拟量表(VAS)、骨关节炎指数(WOMAC)疼痛评分、骨关节炎指数(WOMAC)功能评分和医生对病情的整体评价

13、PGA)是评估改善的常用的结局指标o上述指标在治疗前后的比较是否具有统计学意义，通常用于衡量干预措施是否有效。然而，这种统计学层面的比较，并不一定具有临床意义，因此应将患者报告结局作为OA药物治疗的临床结局指标以对干预措施进行更准确的评价。患者可接受的症状状态(patientacceptablesymptomstate,PASS)是患者自觉当前症状已达到良好的状态，是一种与个人体验(患者满意度和对症状的适应)密切相关的临床结局指标。当结局指标WPASS截断值时，即达到PASS。与其他患者报告结局指标，如最小临床重要性差值(minimumclinicallyimportantdifferenc

14、e,MCID)和最小临床重要改善值(minimumclinicallyimportantimprovement,MCII)等比，PASS不受患者年龄、病程、性别等因素及指标基线值的影响，且在不同研究中的变化较小，因此适合作为OA达标治疗策略的结局指标14115-1617118o2019年欧洲一项骨关节炎共识首次提出，KOA的治疗目标应为达到并维持PASS,并提出将归一化WOMAC疼痛评分（项目总分/问卷项目数量，（Tlo分）、归一化WOMAC功能评分、PGAW4分作为PASS的截断值。参考该共识和既往研究结果出，本共识建议将归一化WOMAC疼痛评分W4分、归一化WOMAC功能评分W4分、PGA

15、W4分定义为PASS,即达到KOA的治疗目标。问题2：KOA患者治疗前是否需进行临床分型？如何分型与评估？推荐意见3：KOA患者治疗前，临床医生应对其进行临床分型，并有针对性地实施个体化治疗。推荐患者接受膝关节磁共振成像（MRI）检查，并依据快速骨关节炎磁共振程度评分（ROAMES）区分炎症型、软骨下骨型、半月板/软骨型、萎缩型和肥厚型五种结构亚型（4,C）由于疾病的高异质性，单一的治疗方法很难有效地治疗所有类型的OAdmL因此，类似于其他异质性疾病，行之有效的分型能帮助临床医生选择更有针对性的药物。疾病分型亦是未来KOA治疗的基本流程。现阶段，KOA的分型主要依据疾病风险因素、临床症状、影像

16、学、生物标志物等区分临床表型，或依据疾病的分子特征区分内型（endotype）21o在已有的分型中，骨驱动型、滑膜驱动型、损伤或软骨驱动型是三种已达成共识的内型，这些亚型的症状或影像学进展各不相同，不同OA的亚型可能亦需要特定的治疗药物22o对应这三种分子内型，2020年由RoenIer等提出的快速骨关节炎磁共振程度评分（rapidOsteoArthritisMRIeligibilityscore,ROAMES）,依据MRI的关节组织改变将KOA分为炎症型、软骨下骨型、半月板/软骨型、萎缩型和肥厚型5种结构亚型。RoAMES具有较高的可靠性，相较于常用的MRl骨关节炎膝关节评分（MOAKS）,

17、评价更为简便，单膝关节评估时间平均仅需1015min,因此适宜临床推广。ROAMES亦是目前公认的最具临床可行性的方法，且在KOA的队列研究中已得到验证。基于此，建议临床医生推荐KOA患者在治疗前行膝关节MRI检查，并依据ROAMES进行分型：1 .炎症型：基于MOAKs评分的Hoffa滑膜炎或积液型滑膜炎的最高评分为2分或3分，并且两个特征评分总和为5分或6分；或积液型滑膜炎评分为3分，HOffa-滑膜炎评分为。分或1分。2 .半月板/软骨型：内侧和/或外侧间室的半月板（即任何形式的半月板基底缺失或浸渍）评分为3分，另一间室的半月板（即任何形式的半月板撕裂）评分为1分，且同间室的软骨损伤，评

18、分为2.1分（基于MOAKS软骨评级）。3 .软骨下骨型：在膝关节的3个间室中至少有一个次区域的骨髓损伤，评分为3分。4 .萎缩型：胫股关节区内所有位置的骨赘评分Wl分，且胫股关节区的1个或2个间室中至少有一个次区域的软骨损伤,评分为3分。5 .肥厚型：在内侧或外侧胫股关节区和骸骨关节区中至少存在一个骨赘,评分为3分;胫股关节区同一间室的任何次区域的软骨损伤,评分不超过1分。炎症型KOA的主要特征为大量关节腔积液及Hoffa滑膜炎，其与KOA患者的非负重性疼痛、夜间痛或持续性疼痛密切相关。大量滑膜积液或重度Hoffa滑膜炎亦与软骨丢失密切相关，同时亦是加速型KOA和全膝关节置换术的风险因素区2

19、71。因此，炎症型应为KOA药物治疗重点关注的亚型。尽管炎症型KOA亦可通过关节超声评估，但由于超声仅能检测骨骼表面组织，不能评估软骨下骨髓病变及囊肿的情况，故不适用于KOA的分型评估。软骨下骨型KoA的特征是MRl示膝关节软骨下骨的骨髓损伤，其与疼痛，尤其是负重性疼痛具有较高相关性*o软骨下骨骨髓损伤面积与两年内软骨丢失呈负相关，同时亦是导致KOA患者行全膝关节置换术的比例升高的风险因素由。萎缩型或肥厚型KOA的研究有限，其与临床症状和预后的关联尚不明确。对半月板/软骨型KOA,除目前仍在临床研究阶段的重组人成纤维细胞生长因子18(FGF-18)被证明可促进关节软骨细胞增殖、延缓软骨退化外，

20、目前尚无药物有效改善半月板/软骨型K0A22o因此，综合当前的研究证据、药物可及性和药物干预与临床预后的相关性，本共识重点关注炎症型KOA和软骨下骨型K0A。问题3：哪些是KOA的高危人群？预防措施为何？推荐意见4：存在下述一项及以上危险因素者为KOA高危人群,包括女性、年龄240岁、超重或肥胖，有膝关节损伤史、伸膝肌群无力及长期从事负重劳动者(2a,B)随着年龄的增长，KoA的患病率逐步攀升，其中女性患者的发病率显著高于男性的o一项回顾我国症状性KOA流行病学数据的系统评价和Meta分析显示，我国40岁以上人群的症状性KOA患病率呈近似线性增长趋势,女性高于男性（2三-2.436,尸0.01

21、5）,且随年龄升高，女性患病率的增幅大于男性。亚组分析显示，农村地区症状性KOA发病率高于城市地区（治-2.087,K）.037）,但我国北方与南方的发病率比较差异无统计学意义，我国肥胖人群症状性KOA患病率为28%,超重人群为21.1%31o提示，肥胖和超重是KOA发生的重要风险因素。一项系统性评价回顾了与OA发病相关的生活方式风险因素的研究，结果显示，体重指数对KOA的发生具有显著的正因果效应QORIVW-randomeffects=l.49,95%67L231.80）E320有膝关节损伤史的人群患KOA的风险将增加，一项系统评价和Meta分析总结了膝关节损伤人群发生KOA的潜在风险因素，

22、结果显示，前交叉韧带重建伴软骨损伤（。庐2.31,95%671.353.94）、前交叉韧带重建伴部分半月板切除术（。庐L87,95%67L452.42）前交叉韧带重建联合全内侧半月板切除术（。庐3.14,95%CJr2.204.48）均可能增加影像学KOA的风险。十字韧带、副韧带、半月板、软骨、骸骨、胫股关节等部位的单一和多结构损伤会增加症状性KOA的患病率33o一项评估膝关节损伤后KOA发生风险的系统评价和Meta分析显示，前交叉韧带损伤后，患者患KOA的风险增加4飞倍。且在膝关节损伤后，随着年龄的增长，KOA的患病风险亦相应提高34o伸膝肌群无力（。庐1.65,95%671.232.21）

23、长期从事负重劳动（如搬运、关节重复性运动、举重、跪下和/或下蹲及爬行22hd）亦是KOA的风险因素（於2.20,95%671.423.40）35360然而目前尚无确凿证据表明，娱乐性跑步、步行会增加症状性或影像学KoA的风险也。推荐意见5：针对KoA的高危人群，需明确可控风险因素，并适时实施预防性干预。具体措施包括减重（4,C）,避免膝关节损伤和过度使用关节，及伸膝肌群功能训练（5,D）在KOA发生前，通过早期筛查和风险评估，实现及时预警、明确可控风险因素，并根据需要对高危人群实施预防性干预，将有助于延缓或避免KOA的发生。在上述风险因素中，超重或肥胖是KOA发生的可控风险因素。一项评价减重

24、对KOA的长期影响的RCT虽显示,KOA患者在平均随访6.6年后，控制饮食联合运动计划对KOA的发病率无显著影响。但事后分析显示，第一年体重减轻5kg或较基线减轻5%的体重者，可有效降低6.6年后KOA的发生率（OR=Q.10,95%670.020.41）38。另一项回顾性队列研究评价了减重对症状性KOA发病的影响，结果显示，减重约5.1kg可降低10年内症状性KOA的发生风险（。庐0.46,95%CI0.240.86）加。因此，对超重或肥胖的人群进行体重管理应作为KOA的预防策略。由膝或踝关节创伤引发的OA在所有症状性OA患者中占12%,绝大多数患者的膝关节损伤发生在运动中或源于关节的过度使

25、用，因此,对有膝关节损伤史或长期从事负重劳动的患者实施早期干预，可作为KOA的一级和二级防控策略。伸膝肌群功能训练对姿势控制、肌肉激活、肌肉力量和协调性均有帮助，可提高股四头肌力量，改善臀部、膝盖和足部相互之间的协调运动以获得良好的运动效果，有助于减少膝关节损伤事件及KOA的发生。尽管目前尚无直接证据证实肌肉训练能降低KOA的发病风险，但评估运动损伤影响KOA发生的Meta分析显示，神经肌肉和本体感受训练能成功预防约50%的前交叉韧带损伤40。另一项评价预防运动损伤措施有效性的系统评价和Meta分析亦显示，力量、拉伸、本体感觉及神经肌肉训练等干预措施，能显著降低膝关节损伤的风险（於0.74,9

26、5%6,Z0.550.89），问题4：KoA的基础治疗措施为何？推荐意见6：基础治疗是所有KOA患者的核心治疗方式，治疗措施应包括患者教育、运动治疗（la,A）,及必要时（体重指数225kg/m2）减轻至少10%的初始体重并维持（lb,A）基础治疗是所有OA患者的核心治疗方式，无论年龄与病情轻重，均应贯穿于OA治疗的始终。已发表的KOA指南或专家共识一致推荐，患者教育、运动治疗及减重是基础治疗措施N?。患者教育的目的在于建立OA患者的认知，可由不同的医疗保健从业人员或其他人员以不同的形式提供，建议内容涵盖OA的病因、风险因素、病程、主要干预措施的获益、风险和实际疗效、关节保护措施、运动频率、锻

27、炼方法，以及培训患者的自我管理技能（如问题解决、目标设定、行为认知疗法）N。患者教育是OA治疗的首要环节，但不推荐将其作为一项独立措施用于OA治疗。多项系统性评价分析了患者教育对KoA患者症状与功能的影响，结果显示，患者教育仅可适度改善KOA患者的关节疼痛(52-0.35,95%670.56014)和关节功能(5氏-0.31,95%674).62000),但与运动疗法相结合时，患者的疼痛(5W=-0.44,95%67O.190.69)和功能(5吩-O.81,95%CIO.51.08)改善更佳人45,46。运动治疗是利用患者自身力量或借助器械，通过某些特定的运动方式，改善身体运动或感觉功能的治疗

28、方法。多项运动对KOA症状的影响的临床研究均证实，运动治疗可有效改善KoA患者疼痛、关节功能及生活质量，尤其是在缓解疼痛方面，运动治疗的疗效相当或甚至优于非留体抗炎药(NSAIDs)或阿片类药物W.,=)o运动治疗的疗效通常在干预后的2个月达峰值，随后逐渐减弱，年龄60岁或无需接受关节置换术的KOA患者可能从中获益更多50oKOA的运动治疗方式多样，包括有氧运动、力量训练、神经肌肉及平衡训练、传统运动疗法(如太极、瑜伽等)、水中运动等皿43,46,47,48,49,5口。然而，不同方式运动的疗效在临床研究中存在差异，一项比较不同运动类型对KOA影响的网状Meta分析显示，水中运动减轻KOA患者

29、疼痛VAS评分(SUCRA=77.2%,WMD=O.04,95%67-L86L95)、KOOS疼痛评分(SUCRA=64.0%；WMD=3.10,95%C-6.6712.88)最为有效；而瑜伽更能改善KOA患者关节僵硬(SUCRA=90.6%,WMD=-I.40,95%CI2.45-0.34)、患肢功能(SUCRA=77.4%,WMD=-O.49,95%67-0.95-0.02)和生活质量(SUCRA=79.1%,WMD=-I.07,95%CIO.12.03)加。一项比较不同运动对KOA疼痛、关节功能和生活质量影响的网状Meta分析显示，有氧运动对疼痛的改善最为显著(吩L11,95%670.6

30、9L54),心身运动对关节功能的改善作用更大(吩0.81,95%C0.27L36)52o因此针对KOA患者,不应仅局限于某一特定类型的运动措施，而需全面考虑患者的病情、基本运动能力、治疗目标、运动方式的可及性和患者依从性，制定个性化运动处方。在避免相关不良事件的同时，实现疗效的最大化。减重与KOA的结局存在显著的剂量效应关系。两项评估减重对KOA影响的Meta分析显示，体重减轻5%10%可适度缓解伴有肥胖的轻中度KOA患者的关节疼痛(吩0.33,95%61Z0.170.48),减少自我报告的残疾(吩0.42,95%Cl0.25059),改善躯体功能相关生活质量(夕0.39,95%670.20.

31、54)53)54o另一项Meta分析评价了不同减重方式对KOA症状及关节功能的改善作用，结果显示,体重每减轻1%,WOMAC疼痛评分、功能和僵硬评分可减少约2%o依据国际风湿病学-骨关节炎研究学会(OMERACT-OARSl)制订的OA临床研究应答标准，患者减重10%即可达到KOA临床意义改善由。一项减重对KOA影响的RCT显示，肥胖/超重的KOA患者体重减轻与疼痛、关节功能、6分钟步行距离、躯体功能、精神健康相关的生活质量改善及降低白细胞介素(IL)-6水平均具有显著的剂量效应关系，减重三20%对KOA结局的改善优于减重三10%56o问题5：KOA患者接受药物治疗后再次随访需间隔多长时间？如

32、何评价KOA的病情进展?推荐意见7：建议KOA患者于药物治疗后的4周进行首次随访,随后依病情每36个月随访一次，直至达到预期治疗目标。此后继续随访，并根据情况调整随访时间（5,D）定期随访能提高患者的治疗意愿和依从性，同时亦是实现达标治疗的必要条件。前期对KOA患者的预调查显示，大部分KOA患者表示愿在就诊后1个月或更长时间内接受再评估。在评价OA药物治疗疗效的临床研究中，4周或6周、12周、24周是KOA干预后常规观察周期。其中，NSAIDS或其他镇痛药物起效快，一般在2至4周内即可达到最佳疗效，4周时会出现药物相关不良反应，因此临床观察周期通常较短而对其他大部分药物（如硫酸氨基葡萄糖、双醋

33、瑞因等）或非药物治疗措施（如运动疗法、减重等），在12周前通常无法达到最佳的临床疗效，因此需设定较长的观察周期”5刈。欧洲一项骨关节炎达标治疗共识和我国膝骨关节炎运动治疗临床实践指南建议，每36个月对KOA患者随访一次1959o综上，本共识建议KOA患者药物治疗后4周进行首次随访，并以36个月为疗效评价及是否更改治疗方案的时间点。推荐意见8：KOA患者在OA药物治疗中的定期随访应包括药物治疗反应评估、影像学评估、共病评估、可控风险因素评估及疼痛类型评估。其中，药物治疗反应评估和影像学评估有助于评价OA的病情进展（3a,B）L药物治疗反应评估：对药物治疗反应的评估有助于评价KOA的病情进展，评估

34、内容应包括（1）疼痛评估；包括VAS、WOMAC疼痛量表；（2）功能评估：采用WOMAe功能评分量表；（3）疾病整体评价：PGA评分；（4）药物依从性与安全性评估eix60O2 .影像学评估：（1）膝关节X线检查：用于基线时评价患者的膝关节结构损伤，亦可用于评价KOA的结构进展；（2）关节超声：可通过膝关节内滑膜厚度与彩色血流、骸上囊积液深度、踝间软骨厚度、软骨损伤分级、半月板外突程度及是否存在骨赘、胭窝囊肿评估KOA,尤其适用于炎症型KOA患者治疗后的疗效评价；（3）膝关节MRI：可早期发现膝关节局部改变，用于疾病分型，且适用于炎症型、软骨下骨型KOA患者的治疗后评价。3 .共病评估：建议筛

35、查代谢综合征、心血管疾病、肾脏疾病、胃肠道疾病，此外亦应注意是否合并焦虑抑郁状态、衰弱等血621。4 .其他：（1）可控风险因素评估：主要包括超重或肥胖、膝关节损伤史及伸膝肌群无力；（2）疼痛类型评估：可利用疼痛识别问卷CpainDetectquestionnaire,PD-Q量表）、DN4神经病理性疼痛量表（douleurneuropathique4questions）、ID疼痛量表（IDpain）等区分伤害性疼痛与神经性疼痛，尤其适用于NSAIDS治疗后疼痛缓解不充分的KOA患者皿。问题6：存在共病的KoA患者药物治疗原则为何？推荐意见9：存在共病的KoA患者应首先考虑减重、运动疗法等非药

36、物治疗，应尽量简化药物治疗方案，严格控制用药种类，并需关注药物间的相互作用（5,D）KOA患者可能伴有多种疾病，以代谢综合征（肥胖、血脂异常、高血压、高血糖）和心血管疾病最为常见阻641。OA患者的共病及共病种类的增加，与OA症状加重、止痛药物的使用频率增加、生活质量、活动水平和步行速度下降，及广泛疼痛相关，亦是导致患者多重用药的主要原因6打。多重用药既可导致药物不良反应增加，亦与OA患者体力活动下降、虚弱密切相关回。因此，对存在共病的OA患者，应首先以非药物治疗为主，尽量简化药物治疗方案，优先选择获益大、不良反应小的治疗药物，并需关注药物间的相互作用。推荐意见10：合并糖尿病的KOA患者，尤

37、其是1型糖尿病、存在胰岛素依赖和/或血糖控制不佳（糖化血红蛋白7.0%）的糖尿病患者，局部注射糖皮质激素后1至10日内应监测血糖，必要时调整降糖药物（2b,B）关节腔注射糖皮质激素可能导致患者血糖升高，糖尿病患者血糖升高的更多（平均125320mgdl）。与药物相关的血糖升高多发生在糖皮质激素注射后1至5日内，并在1至10日内恢复至基线水平。对血糖控制良好的糖尿病患者，血糖升高的持续时间较短。然而，对1型糖尿病、存在胰岛素依赖和/或血糖控制不佳（糖化血红蛋白7.0%）的患者，局部注射糖皮质激素后血糖升高的持续时间较长泗69l因此，该类患者在注射后应特别关注血糖，并适时调整降糖药物。推荐意见IL

38、伴有心血管疾病的KOA患者，应首先考虑局部外用NSAlDs,谨慎口服NSAIDS（la,A）,如需口服NSAIDS者，应选择最短持续时间和最低有效剂量的药物。对胃肠道出血风险较低的KoA患者，优先考虑非选择性NSAIDS（如蔡普生、布洛芬等）；如胃肠道出血风险高，推荐使用发生心血管事件风险较低的选择性NSAIDs,如塞来昔布、艾瑞昔布等（la,A）对伴有心血管疾病的OA患者进行药物治疗时，应重点关注NSAIDs,因其可增加高血压、心力衰竭、心肌梗死、心律失常等心血管事件的风险，同时亦需关注消化道不良反应口。NSAIDs导致心血管事件的风险与其对环氧合酶-2的选择性、药物剂量和使用时间有关7o,

39、7i,72。一项NSAlDS导致心血管不良事件的Meta分析显示，口服罗非昔布的患者心血管事件发生风险最高（必上1.39,95%671.31.47）,其他依次为双氯芬酸钠、依托考昔、布洛芬、蔡普生和塞来昔布，应用NSAIDs的总体心血管事件发生风险增加（册1.24,95%CIL191.28）70。两项评价不同NSAIDs治疗关节炎患者心血管安全性的前瞻性研究证实，对合并心血管疾病或伴有心血管风险因素的OA或类风湿关节炎患者，塞来昔布的推荐剂量（约200mgd）在心血管安全性方面与蔡普生或布洛芬相当741。相较于口服NSAlDs,OA或类风湿关节炎患者局部外用NSAIDs的心血管事件风险较低（随

40、访1年时,映0.73,95%CI0.630.85）国。因此，对伴有心血管疾病的KOA患者，应首先考虑局部外用NSAIDso推荐意见12：伴有高血压、糖尿病等共病的OA患者给予NSAIDs前应评估肾脏功能估算肾小球滤过率CeGFR）及基线离子水平,并了解合并用药。如情况允许，在应用NSAIDs的同时，应避免同时使用利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)类药物。对eGFR30mlmin11.73不者应避免使用NSAlDS(la,A)NSAIDs可能导致急性肾损伤、慢性肾脏病进展、电解质紊乱、高血容量等肾脏不良事件。因此，当KOA患者eGFR60mlmin11

41、73不时，不应长时间使用NSAIDs；eGFR79。相较于口服NSAlDs,外用NSAIDs全身不良事件更少。故对伴有轻中度疼痛或疼痛急性发作的KOA患者，建议首选外用NSAIDs,如外用双氯芬酸钠制剂、洛索洛芬钠凝胶贴膏、酮洛芬凝胶贴膏等。临床医生根据患者的治疗反应决定是否按需或按时使用外用NSAIDsE80o外用NSAIDs与口服NSAIDs联合用于治疗OA时，可减少口服NSAlDS的平均用量，进而减少不良事件的发生，故建议，将外用NSAIDs作为KOA治疗中的额外镇痛措施,尤其适用于口服NSAIDs后仍有疼痛的KOA患者。推荐意见14：对伴有中重度疼痛、慢性疼痛或炎症型KOA患者，建议

42、在短期内（3个月内）按时口服NSAlDs,以达到更好的症状缓解或控制炎症，如规律应用NSAlDS治疗2周仍未达到预期疗效时，应再次评估并及时调整药物剂量或换用其他不同类别的NSAIDs（5,D）在缓解中重度、慢性疼痛方面，外用NSAIDs疗效有限E7579o故对外用NSAIDs疗效不佳，伴有中重度疼痛、慢性疼痛及具有炎症表型的KOA患者,应给予口服NSAIDS,以达到更好的症状或炎症控制W）口服NSAIDs通常在用药23h后达到最大血浆峰值浓度，用药几小时内即可缓解OA的疼痛，但需用药23周时，疼痛和功能的改善作用达高峰383.一项评价NSAlDS治疗OA疗效的Meta分析显示，随着NSAID

43、s使用时间的延长，OA患者获得较高水平的疼痛缓解（250%或N70%）比例增加。除布洛芬外，依托考昔、塞来昔布和蔡普生均可在212周的治疗周期内保持稳定的疗效。故建议，伴有中重度疼痛、慢性疼痛或炎症型KOA患者，应按时服用NSAIDs,以达到更好的症状缓解或炎症控制85M。鉴于目前NSAlDS的临床试验观察周期通常不超过3个月，服用NSAIDS4周即出现胃肠道和心血管不良事件，且长期服用NSAIDs并不能改善患者长期疼痛、关节功能，抑制关节结构进展，87,故推荐NSAIDs应尽可能在短期内(3个月)以最低有效剂量使用。问题8：KOA患者能否通过抗焦虑/抗抑郁药物缓解疼痛和改善关节功能？适应证为

44、何？推荐意见15：度洛西汀(2a,B)或普瑞巴林(2b,B)可用于缓解KOA患者疼痛、改善关节功能,推荐用于伴有慢性、广泛性疼痛，或伴有焦虑/抑郁的KOA患者KOA患者的疼痛具有异质性，主要包括外周感受性疼痛和中枢敏化性疼痛。外周感受性疼痛的主要机制源于局部炎性介质的释放，而中枢敏化性疼痛的主要机制为中枢敏化。各类研究中，KOA患者中枢敏化的发生率约为20%至62%。对存在中枢敏化的患者，使用NSAIDS治疗通常效果较差，且这类患者的疼痛和功能状态的下降更为严重血。抗焦虑/抗抑郁药物可通过中枢镇痛机制缓解慢性肌肉骨骼疼痛,2019年美国风湿病学会/关节炎基金会关于手、骸和膝骨关节炎管理指南有条

45、件推荐，度洛西汀为症状性OA的治疗药物的。疗效方面，一项评价度洛西汀治疗KOA疗效的系统性评价和Meta分析显示，度洛西汀能有效降低伴有慢性疼痛的KOA患者的平均疼痛评分(吩-0.74,95%67-092-0.57),改善患者躯体功能(吩-4.22,95%C-5.l-3.30),提高PGA(Mt-O.76,95%67-0.960.56)、患者整体印象评分(PGIT)(Mt-O.48,95%67-0.58-0.37)、临床严重程度整体印象评分(CGI-S)(Mt-O.34,95%67-0.44-0.24)90O另一项评价度洛西汀治疗OA的疗效和安全性的系统性评价和Meta分析显示，随访1214周

46、度洛西汀(60120mgd)虽可显著改善KoA患者的关节疼痛(SMD=-0.38,95%67-0.48-0.28),改善关节功能(5W=-0.35,95%6,Z-0.46-0.24),但疗效未能优于NSAIDsmO一项由Cochrane工作组发起的有关抗抑郁药治疗膝、酸关节OA疗效的研究虽显示，使用抗抑郁药(主要为度洛西汀)虽仅可轻度减轻KOA患者的疼痛(物=-0.59,95%67-0.88-0.31)、改善关节功能(MD=T.65,95%67-7.08-4.23),但仍有45.2%的患者在服用抗抑郁药后疼痛症状减轻50%或以上的o一项度洛西汀治疗KOA疼痛的事后分析显示，度洛西汀对伴有多个(35个)部位疼痛的KOA患者更为有效前。综上，推荐度洛西汀用于慢性、广泛性疼痛的KOA患者。安全性方面，两项评价度洛西汀治疗KOA疗效与安全性的系统性评价和Meta分析显示，度洛西汀治疗可增加便秘、食欲减退、腹泻、头晕、口干等不良事件风险，但在治疗相关严重不良事件的发生率上，度洛西汀与安慰剂比无显著差异奠由。普瑞巴林(丫-氨基丁酸衍生物)作为治疗慢性疼痛的常用药物在2018年的膝骨关节炎阶梯治疗专家共识推荐用于KOA患者关节置换术后的慢性疼痛治疗。一项对比度洛西汀和普瑞巴林缓解KOA疼痛疗效的RCT显示，使用度洛西汀或普瑞巴林均可有效减轻KOA患者的疼痛，尤其是神经病理性疼痛，同时亦能有效