儿童社区获得性肺炎糖皮质激素、免疫球蛋白使用指征.docx

1、儿童社区获得性肺炎糖皮质激素、免疫球蛋白使用指征社区获得性肺炎(CAP)的治疗原则1 .轻症肺炎可以在门诊或家中治疗。定期随访，如治48h无效、高热不退或病情恶化必须及时转诊治疗；2 .重症肺炎应收住院治疗。对症支持治疗1 .氧疗：(1)吸氧指征：在海平面、呼吸空气条件下，SaO2WO.92或动脉血氧分压W80mmHg；(2)常规给氧方法仍难以纠正的低氧血症可使用高流量经鼻导管吸氧、无创正压通气给氧，甚至机械通气。氧流量2L/min时应注意吸入氧的湿化。(3)如患儿出现呼吸困难或费力，无论血气氧分压是否降低都应尽早使用高流量经鼻导管吸氧。根据年龄和体重设置流量：婴儿2L/(kgmin),最高8

2、12L/min(6月龄以下最高为8L/min)；1岁以上儿童1L/(kgmin),最高3060Lmin0(4)对氧疗患儿应至少每4小时监测1次体温、脉搏、呼吸和氧饱和度。2 .液体疗法：轻症肺炎患儿无须常规静脉补液。不能进食者需予液体疗法，总液量为基础代谢正常需要量的80%o3 .其他对症治疗抗病毒药物合理应用1 .干扰素具有广谱抗病毒作用，可用于病毒性肺炎的治疗;2 .神经氨酸酶抑制剂用于流感肺炎的治疗。玛巴洛沙韦属于核酸内切酶抑制齐(J,用于5岁及以上单纯性A型和B型流感患儿,2080kg,单次口服40mg；80kg,单次口服80mg。抗菌药物合理应用1 .抗菌药物应用指征：抗菌药物治疗应

3、限于细菌、MP和衣原体肺炎等，单纯病毒性肺炎无使用抗菌药物指征。2 .抗菌药物选择中要注意：氨基糖甘类抗菌药物有明显耳、肾毒性，儿童应尽量避免使用；唾诺酮类抗菌药避免用于18岁以下的未成年人；四环素类抗菌药物慎用于8岁以下患儿。3 .抗菌药物的选择：(1)轻症肺炎可口服抗菌药物，不强调抗菌药物联合使用。4 3月龄首选大环内酯类药物；5 4月龄至W5岁首选阿莫西林，也可选择阿莫西林克拉维酸(推荐7：1和14：1剂型)、头抱羟氨苇、头抱克洛、头抱丙烯、头抱地尼等。如怀疑早期金黄色葡萄球菌(SA)肺炎，应优先考虑口服头抱地尼；6 5岁以上首选大环内酯类口服，8岁以上也可口服多西环素或米诺环素。(2)

4、重症肺炎多选择静脉途径给药。需考虑选择的抗菌药物能覆盖肺炎链球菌(SP)、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌(SA)、肺炎支原体(MP)肺炎衣原体(CP)和病原耐药状况。可以首选下列方案之一：阿莫西林克拉维酸钾(5：1)或氨平西林舒巴坦(2：1)或阿莫西林舒巴坦(2：1)；头抱吠辛或头抱曲松或头抱睡月亏；怀疑SA肺炎，首选苯噗西林或氯噗西林，备选万古霉素、利奈哇胺；考虑合并有MP或CP肺炎，可联合使用大环内酯类+头抱曲松或头抱睡月亏。阿奇霉素序贯治疗疗程一般不超过10do3 .抗菌药物疗程：一般用至热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后35do一般SP肺炎疗程710d；(1)

5、流感嗜血杆菌肺炎、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌肺炎14d左右；(2)甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌肺炎疗程宜延长至228d；(3)革兰阴性肠杆菌肺炎疗程1421d；4 4)MP、CP肺炎疗程1014d,嗜肺军团菌肺炎2128d,病情严重者可适当延长。4.抗菌药物疗效评估：初始治疗48h后应作病情和疗效评估，初始治疗72h症状无改善或一度改善又恶化，应再次进行临床或实验室评估。糖皮质激素治疗1.使用指征：下列情况可酌情短疗程(35d)使用：(1)喘憋明显伴呼吸道分泌物增多者；(2)中毒症状明显的重症肺炎，如合并中毒性脑病、休克、脓毒症者、急性呼吸窘迫综合征者；(3)胸腔短期有大量渗出者；(4)肺炎高热

6、持续不退伴过强炎性反应者；有细菌感染者必须在有效抗菌药物使用的前提下加用糖皮质激素。2.糖皮质激素剂量:泼尼松或泼尼松龙或甲泼尼龙2mg(kgd)或氢化可的松琥珀酸钠510mg(kg-d)或地塞米松O.204mg(kgd)O泼尼松最大剂：2岁20mg/d；35岁30mgd；611岁40mgd；12岁1mg(kgd),最大剂量50mgd0其他糖皮质激素最大剂量按泼尼松剂量折算。使用激素超过57d,停药时逐渐减量。静脉注射人免疫球蛋白1 .使用指征：存在以下情况可考虑应用：重症腺病毒肺炎、合并中枢神经系统病变噬血细胞综合征、免疫性溶血性贫血、免疫性血小板减少性紫瘢等自身免疫性疾病时等；2 .剂量:

7、静脉滴注1g（kgd）,2d；或300400mg（kgd）,35d,总量不超过2gkgo胸腔积液的治疗1 .少量积液通常不需要干预；2 .大量积液（积液量超过该侧胸腔容量1/2）或中等量积液（积液量超过胸腔1/4）伴有呼吸窘迫时应及时予以穿刺或引流。3 .包裹性积液引流困难可局部给予纤维蛋白溶解剂（尿激酶或组织型纤溶酶原激活物）改善引流，有条件者可予电视胸腔镜手术。抗凝治疗D-二聚体显著增高或有血栓形成的高风险患儿可考虑使用抗凝药物。首选低分子肝素。可弯曲支气管镜术推荐用于伴有气道阻塞、肺不张、肺气肿、支气管塑形形成的肺炎患儿。需注意以下几点：1 .生命体征不稳定、单纯I型呼吸衰竭患儿，术前应充分评估手术风险；2 .高热期的患儿术前需将体温降至38以下；3 .伴噬血细胞综合征、严重肝功能损伤等严重凝血功能障碍者禁忌进行。