养老机构床位综合责任险补贴申请表.docx

1、养老机构床位综合责任险补贴申请表填报机构（签章）：年月日机构名称企业社会信用代码机构备案性质养老机构（）备案时间年月日备案机关（）民政局备案编号评定的星级星级有效起止时间星级评定文件文号核定床位法人代表联系电话机构地址申请床位综合责任险补贴情况与商业保险公司签定的承保合同（扫描件或清晰照片）单个床位保费金额（元）本市户籍（台籍）老年人购买保险人数1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月合计保费金额申请补贴金额（万元）核定补贴金额（万元）审批意见经办人意见：单位领导意见：区民政局经办人意见：单位领导意见：区财政局备注按实际购买的床位数及保费标准的80%补贴，其中每张床位最高保费补贴

2、200元。厦门市养老机构特定服务对象补贴申请表填报机构（签章）：年月日机构名称企业社会信用代码机构备案性质养老机构（）备案时间年月曰备案机关（）民政局备案编号评定的星级星级有效起止时间星级评定文件文号核定床位法人代表联系电话机构地址申请特定服务对象补贴情况补贴本市户籍（台籍）对象特困人员遭受严重自然灾害、重大交通事故或重大疾病的低收入家庭中的失能老年人最低生活保障家庭失能老年人计划生育特殊困难家庭中的老年人补贴类型及人数4级、3级（）2级、1级（）O级（）4级、3级（）2级、1级（）0级（）4级、3级（）2级、I级（）0级（）4级、3级（）2级、1级（）0级（）补贴金额申请补贴金额（万元）审批

3、意见经办人意见：单位领导意见：区民政局经办人意见：单位领导意见：区财政局备注补贴标准：4级、3级护理对象每人每月补贴800元，2级、1级护理对象每人每月补贴600元，0级护理对象每人每月补贴400元。附件8厦门市养老机构内设医疗机构一次性医疗设备补贴申请表填报机构（签章）：年月日机构名称企业社会信用代码机构备案性质养老机构（）备案时间年月日备案机关（）民政局备案编号评定的星级星级有效起止时间星级评定文件文号核定床位法人代表联系电话机构地址医疗机构执业许可证或备案登记号有效起止时间申请内设医疗机构一次性医疗设备补贴情况补贴类型医院（）医务室（）门诊部（）购买设备情况（提供明细及设备现场照片）票据

4、扫描件或清晰照片）申请补贴金额（万元）核定补贴金额（万元）审批意见经办人意见：单位领导意见：区民政局经办人意见：单位领导意见：区财政局备注补贴标准：50万元（含）限额内一次性医疗设备补贴，申请机构需随附医疗设备采购发票及设备明细。厦门市养老机构土地结算成本银行贷款贴息申请表填报机构（笠章）：年月日机构名称企业社会信用代码机构备案性质养老机构（）备案时间年月曰备案机关（）民政局备案编号评定的星级星级有效起止时间星级评定文件文号核定床位法人代表联系电话机构地址申请土地结算成本银行贷款贴息财政补贴情况建设时间贷款时间贷款金额贷款年限申请补贴金额（万元）声明本机构保证以上及所附数据资料真实有效，并承诺遵守厦门市养老服务机构财政扶持资金管理办法。如有不实或违反有关规定，愿承担相关法律责任。申请单位（盖章）：法定代表人签名：年月日审批意见经办人意见：单位领导意见：区民政局经办人意见：单位领导意见：区财政局厦门市养老服务机构接收本市户籍（台籍）老年人或特定服务对象花名册填报机构（签章）：年月日一序号一姓名性别出生年月证件类型证件号.对象类型护理等级住址及联系电话入住时间一5一