1、创伤骨科患者的创伤骨科患者的VTE预防预防123创伤骨科患者创伤骨科患者VTE发生率高发生率高指南循证医学：创伤骨科患者应指南循证医学：创伤骨科患者应进行进行VTE预防预防创伤骨科患者静脉血栓的预防方法创伤骨科患者静脉血栓的预防方法VTE是继缺血是继缺血性心脏病和卒性心脏病和卒中之后位列第中之后位列第三的最常见的三的最常见的心血管疾病心血管疾病据统计，全美据统计，全美因因VTE造成的造成的相关死亡每年相关死亡每年超过超过29.6万例万例DVT预后较差预后较差2年死亡率年死亡率20%8年死亡率则高年死亡率则高达达31%10的院内的院内死亡是由死亡是由PE导致导致VTEVTE严重威胁着人类健康严重
2、威胁着人类健康静脉血栓栓塞静脉血栓栓塞（VTE）包括：）包括：-深静脉血栓深静脉血栓（DVT）-肺栓塞（肺栓塞（PE）Giuntini C,Di Ricco G,Marini C etal.Pulmonary embolism.epidemiology.Chest 1995;107:3S-9SHeit JA,et al.Blood.2005;106(11):A910.肺栓塞肺动脉高压静脉瓣的不可逆损伤静脉反流血栓后综合征（PTS）DVT并发症严重危害患者生活并发症严重危害患者生活严重影响病人的生活质量，严重影响病人的生活质量，并导致高额的医疗费用！并导致高额的医疗费用！肺栓塞肺栓塞(PE)迁移
3、迁移栓子栓子Tapson,N Engl J Med 2008;Anderson&Audet,www.outcomes-umassmed.org深静脉血栓深静脉血栓(DVT)肺栓塞：骨科围手术期重要死亡原因肺栓塞：骨科围手术期重要死亡原因90%的肺栓塞栓子来源于的肺栓塞栓子来源于DVTVTE：容易漏诊，应重视预防：容易漏诊，应重视预防 Goldhaber SZ et al.Am J Med.982;73:822826;2.Sandler DA,et al.J Royal Soc Med.1989;82:203205约约80%DVT是临床无症状的是临床无症状的70%的致死性的致死性PE死后才死后才
4、能被发现能被发现125%的会发生猝死的会发生猝死1沉寂的杀手！沉寂的杀手！VTE的产生和形成与以下因素有关的产生和形成与以下因素有关恶性肿瘤妊娠和围产期雌激素治疗创伤或下肢、髋部、腹部或骨盆创伤或下肢、髋部、腹部或骨盆手术手术炎性肠道疾病肾病综合征脓毒血症易栓症创伤或手术创伤或手术静脉穿刺术化学刺激心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术动脉粥样硬化留置导管房颤左心室功能障碍活动受限或瘫痪活动受限或瘫痪静脉机能不全或静脉曲静脉机能不全或静脉曲张张肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉闭塞高凝状态：血管壁损伤：循环淤滞：维柯氏三角维柯氏三角（Virchowstriad）创伤、骨折更易引发创伤、骨折更易引发VTEl创伤骨折及
5、相应手术双重打击大面积组织损伤造成凝血系统应激性改变骨科创伤及术后限制活动引起患者静脉血流淤滞损伤血管壁涉及维柯氏三角三个方面涉及维柯氏三角三个方面多种骨折均可导致多种骨折均可导致VTE发生率升高发生率升高ErikssonBI，LassenMR(2003)Durationofprophylaxisagainstvenousthromboembolismwithfondaparinuxafterhipfracturesurgery:amulticenter，randomized，placebocontrolled，doubleblindstudy.ArchInternMed;163(11):13
6、371342.病种病种DVT%PE%全部全部近端近端全部全部致命性致命性髋部骨折髋部骨折4064234111117.5多发伤多发伤2963832670.11脊柱脊髓损伤脊柱脊髓损伤4790173551100.8骨盆或髋臼骨折骨盆或髋臼骨折10611029280.52单侧下肢骨折单侧下肢骨折174518151单侧下肢骨折单侧下肢骨折DVT发病率发病率膝关节及该平面以上骨折病人发生DVT的危险性增加 胫骨平台骨折-43%胫骨干骨折 -22%胫骨远端和Pilon骨折-13%。LassenMR，BorrisLC，NakovRL(2002)Useofthelowmolecularweighthepari
7、nreviparintopreventdeepveinthrombosisafterleginjuryrequiringimmobilization.NEnglJMed;347(10):726730.发生发生DVT的创伤患者中：的创伤患者中：下肢骨折患者比例超过下肢骨折患者比例超过50%2003,112004,10天津医院创伤骨科天津医院创伤骨科一项研究，一项研究，547 例例新鲜四肢骨折患者新鲜四肢骨折患者中，中，12.4%发生发生DVT中华骨科杂志中华骨科杂志2007年年9月第月第27卷第卷第9期期ChinJOrthSeptember2007,Vo127,No9123创伤骨科患者创伤骨科患
8、者VTE发生率高发生率高指南循证医学：创伤骨科患者应进指南循证医学：创伤骨科患者应进行行VTE预防预防创伤骨科患者静脉血栓的预防方法创伤骨科患者静脉血栓的预防方法多国指南：多国指南：创伤是创伤是VTE重要的风险因素重要的风险因素1.ACCP.2008美国东部创伤外科学会美国东部创伤外科学会EASTACCP指南（指南（2008版）：版）：外科手术和创伤是外科手术和创伤是VTE的风险因素的风险因素外科手术外科手术创伤创伤（重大创伤或下肢骨折）（重大创伤或下肢骨折）2008Chest.2008;133:381S453S.http:/ DVT 的发病的发病率较高，应采取积极的预防措施率较高，应采取积极
9、的预防措施n其他部位的骨折也应该引起重视其他部位的骨折也应该引起重视123创伤骨科患者创伤骨科患者VTE发生率高发生率高指南循证医学：创伤骨科患者应指南循证医学：创伤骨科患者应进行进行VTE预防预防创伤骨科患者静脉血栓的预防方法创伤骨科患者静脉血栓的预防方法指南：指南：VTE预防方法预防方法手术操作精细规范使用止血带术后抬高患肢对患者宣教：早期功能锻炼，下床活动，改变生活方式：戒烟酒等术中术后适度补液，避免脱水基本预防基本预防指南：指南：VTE预防方法预防方法足底静脉泵，间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜推荐与药物预防联合应用只有在药物预防禁忌时单独应用应用前应排除禁忌 物理预防物理预防有三项关
10、于连续加压装置RCTs的混合研究结果：在接受治疗与未接受治疗患者中DVT的发生率没有明显区别。一般地说，当使用LMWH有禁忌时，推荐使用机械预防 Rogers FB，Cipolle MD，Ve1mahos G，et al(2002)Practice management guidelines for the prevention of venous thromboembolism in trauma patients:the EAST practice management guidelines work group.J Trauma;53(1):142-164.指南：指南：VTE预防方法预防
11、方法药物预防药物预防药物类型药物类型给药途径给药途径 Alban.Eur J Clin Invest.2005;35(suppl 1):12.注射时疼痛且不注射时疼痛且不方便方便治疗窗窄治疗窗窄疗效不可预测疗效不可预测能引起肝素诱导能引起肝素诱导的血小板减少症的血小板减少症出血发生率高出血发生率高长期应用有导致长期应用有导致骨质疏松的风险骨质疏松的风险治疗窗窄治疗窗窄疗效不可预测疗效不可预测需要监测需要监测出血发生率高出血发生率高与许多药物、与许多药物、食物之间存在食物之间存在相互作用相互作用注射时疼痛且注射时疼痛且不方便不方便能引起肝素诱能引起肝素诱导的血小板减少导的血小板减少症症长期应用有
12、导长期应用有导致骨质疏松的风致骨质疏松的风险险长期抗凝治疗长期抗凝治疗者需换用华法林者需换用华法林注射时疼痛且注射时疼痛且不方便不方便长期抗凝治疗长期抗凝治疗者需换用华法林者需换用华法林利伐沙班突破传统抗凝药物的局限性利伐沙班突破传统抗凝药物的局限性普通肝素普通肝素维生素维生素K拮抗剂拮抗剂低分子肝素低分子肝素间接间接Xa因子抑制剂因子抑制剂注射注射口服口服皮下注射皮下注射皮下注射皮下注射ATIII+IIa,XaII,VII,IX,XATIII+IIa,XaATIII+Xa1930s1930s1980s1980s1950s1950s20022002作用靶点作用靶点直接直接Xa因子因子抑制剂抑制
13、剂口服口服XaXa2008诸多临床使用局限性，诸多临床使用局限性，需要新型、可预知疗效、安全的口服抗凝剂需要新型、可预知疗效、安全的口服抗凝剂ACCP指南便携本：指南便携本：利伐沙班可用于创伤骨科患者利伐沙班可用于创伤骨科患者VTE预防预防髋膝关节置换术、髋髋膝关节置换术、髋部骨折手术部骨折手术重大创伤、重大创伤、脊髓损伤脊髓损伤口服口服Xa因子抑制剂因子抑制剂利伐沙班利伐沙班http:/ BI et al.N Engl J Med 2008.Kakkar AK et al.Lancet 2008.Lassen MR et al.N Engl J Med 2008.RECORD1、2、3同步发
14、表在同步发表在新英格兰医学杂志新英格兰医学杂志和和柳叶刀柳叶刀上上RECORD4于于2009年年5月发表在月发表在柳叶刀柳叶刀上上创伤骨折病人创伤骨折病人应采取个体化的预防措施应采取个体化的预防措施创伤骨折病人创伤骨折病人VTE的预防的预防出血预防出血l男男 3939岁岁l主因主因左胫骨干近端骨折左胫骨干近端骨折,左股骨髁间开放左股骨髁间开放 粉碎骨折粉碎骨折,腰腰1-31-3左横突骨折，左横突骨折，2004-5-12 2004-5-12 入院入院病例介绍病例介绍l2004-5-13 2004-5-13 多普勒检查示：左多普勒检查示：左下肢股总、股浅、股深下肢股总、股浅、股深DVTDVTl即刻
15、尿激酶即刻尿激酶 2020万万u iv Bid.u iv Bid.行溶栓治疗。行溶栓治疗。2004-5-19 2004-5-19 2004-5-19 2004-5-19 患者突发休克，腹痛转入外科行开腹探查术患者突发休克，腹痛转入外科行开腹探查术患者突发休克，腹痛转入外科行开腹探查术患者突发休克，腹痛转入外科行开腹探查术uu术中见脾门周围破裂，下极破裂，脾脏摘除。术中见脾门周围破裂，下极破裂，脾脏摘除。术中见脾门周围破裂，下极破裂，脾脏摘除。术中见脾门周围破裂，下极破裂，脾脏摘除。指南：指南：VTE预防方法预防方法l临时滤器、永久滤器l作用预防肺栓塞不建议常规使用l合并症下腔静脉血栓栓塞型闭塞
16、症（6%-30%）l青年人：临时滤器 Morris CS，Rogers FB，Najarian KE，et al(2004)Current tre且dsin vena caval filtration.，市ith the introduction of a retrivable filter at a level I trauma center.J Trauma;57(1):32-36腔静脉滤器腔静脉滤器病例介绍病例介绍l男，44岁 因右股骨干中下段粉碎骨折，左锁骨骨折，左第二肋骨骨折，头硬膜外血肿 2005-5-3入院。l2005-5-6彩色多普乐超声检查发现：左腘静脉血栓l l 2005-
17、5-102005-5-102005-5-102005-5-10滤网置入术滤网置入术滤网置入术滤网置入术l l2005-5-112005-5-11，患者突发呼，患者突发呼吸困难，大汗，血压下降吸困难，大汗，血压下降l l立刻行立刻行CTCT检查：检查：PTEPTE采取预防措施后采取预防措施后DVT发生率发生率Russell 等对等对131131例经手术治疗的髋臼骨折患者的并发例经手术治疗的髋臼骨折患者的并发症进行了总结，虽然进行了围手术期抗凝药物与机械症进行了总结，虽然进行了围手术期抗凝药物与机械方法联合预防，但方法联合预防，但DVTDVT仍然是发生最多的并发症，发仍然是发生最多的并发症，发生率
18、高达生率高达27%27%Russell GV，Nork SE，Routt MLC.Perioperative complications associated with operative treatment of acetabular fractures.J Trauma2001;51:10981103采取预防措施后采取预防措施后DVT发生率发生率静脉造影证实：静脉造影证实：23092309例全髋关节置换术患者，经物理例全髋关节置换术患者，经物理与药物预防后与药物预防后VTEVTE发生率仍高达发生率仍高达16%-30%16%-30%Lassen MR ,Bauer KA,Eriksson B
19、I et al.Postoperative fondaparinux versus preoperative enoxaparin for prevention of venous thromboembolism in elective hipreplacement surgery:a randomised doubleblind comparison.Lancet,2002,359(9319):17151720.医院统计资料医院统计资料l查阅的病历时间：2008年2月2009年5月l病历总数为：1162例l发生DVT病历数：76例（除去当天发现的）发生率：6.5%高危因素：合并高血压、糖尿病
20、 12例 合并肿瘤 1例 l预防后较预防前发生DVT：减少5.9%接受预防措施的创伤骨折病人手术前接受预防措施的创伤骨折病人手术前仍然需要常规仍然需要常规 DVT DVT DVT DVT 筛查筛查!建议建议ENDORSE存在存在VTE风险的外科患者中采取预防措施的患者比例风险的外科患者中采取预防措施的患者比例Cohen et al.Lancet 2008英美等西方国家采取英美等西方国家采取VTE预防的比例明显高于亚洲国家预防的比例明显高于亚洲国家818019140.60.40102030405060708090100英国美国印度巴基斯坦泰国孟加拉国%患者英国一项对全国医生问卷调查英国一项对全国
21、医生问卷调查l研究股骨颈骨折后血栓预防的应用情况l1648 名骨科医生中有723 名(44%)做了答复l显示：623 名(86%)医生定期行创伤手术，625名(87%)有DVT 预防常规，其中555 名(89%)医生按常规应用预防措施l68 名(11%)对股骨颈骨折的病人没用任何预血栓的措施Injury,int,J,Care Injured(2006)37.721726血栓预防为什么不能更广泛用于临床呢？血栓预防为什么不能更广泛用于临床呢？Geerts选出几条广为流行的有关血栓预防的意见，他认为这些意见应该被重新考虑。并以问与答的方式论述了为什么血栓预防应该用于交叉学科。骨折治疗的AO原则，2
22、010.意见意见1 1：21世纪，创伤病人中DVT的发生率很低，不用考虑预防答复：答复：这种看法的产生是与外科医生自己的临床经历相关骨折治疗的AO原则，2010.Kock HJ，SchmitNeuerburg KP，Hanke J，et al(1995)Thromboprophylaxis with lowmolecular崎weight heparin in outpatients with plastercast immobilisation of the leg.Lancet;346(8973):459461答复：答复：虽然因为预防血栓，伤口部位的血肿更为常见。但是还没有足够的资料证实应
23、用LDUH或LMWH后一定发生大出血。意见意见2 2：应用抗凝剂的并发症-出血Sullivan SD，Davidson BL，Kahn SR，et al(2004)A cost effectiveness analysis of fondaparinux sodium compared with enoxaparin sodium as prophylaxis against venous thromboembolism:use in patients undergoing major orthopaedic surgery.Pharmacoeconomics;22(9):605-620.答复
24、答复：效价比研究证实：广泛进行预防是划算的 意见意见3 3血栓预防的费用超过了预防的效益对于每一位对于每一位VTE患者，预防降低费用患者，预防降低费用VTE有效预防降低院内外的DVT/PE发生降低潜在VTE治疗费用VTE院内：院内：61620.74元元院外：院外：45481.24元元复发复发VTE：6528.37元元远期并发症远期并发症PTS：12969.75元元/年年CTEPH：74432.05元元/年年预防预防治疗治疗99.2161.3元元/日日总结总结l创伤骨科患者VTE发生率高，入院后应常规预防l术前应常规筛查，避免DVT患者接受手术，避免术中发生PEl对VTE的认识处于早期阶段，既不能忽视，也不能过度
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