1、呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎(VAP)的的护理理查房查房概述概述呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎(ventilator(ventilatorassociated associated pneumoniapneumonia，简称，简称VAPVAP)是重症医学科是重症医学科(ICU)(ICU)内机械通气内机械通气患者最常见的感染性疾病之一。患者最常见的感染性疾病之一。VAPVAP可使机械通气患者住院时间和可使机械通气患者住院时间和ICUICU留治时间延长，留治时间延长，抗菌药物使用增加，并导致重症患者病死率增加，严抗菌药物使用增加，并导致重症患者病死率增加，严重影响重症患者的预后。重影响重症患
2、者的预后。随着我国重症医学的发展，机械通气技术在随着我国重症医学的发展，机械通气技术在ICUICU应用应用的日益普及，如何有效预防与护理的日益普及，如何有效预防与护理VAPVAP成为重症护理成为重症护理领域关注的问题之一。领域关注的问题之一。病史病史ICU-3床床徐某某徐某某男男46岁岁床位医生：姚医生床位医生：姚医生诊断：小脑肿瘤切除术后、呼吸机相关性肺炎诊断：小脑肿瘤切除术后、呼吸机相关性肺炎病史概述：患者病史概述：患者2014.2.14行小脑肿瘤切除术，术后行小脑肿瘤切除术，术后予口插管接呼吸机辅助通气，予口插管接呼吸机辅助通气，SIMV模式，潮气量模式，潮气量500ml/分，氧浓度分，
3、氧浓度40%，呼吸频率，呼吸频率6次次/分。分。2.17起体起体温升高，温升高，Tmax39.5腋温。双肺呼吸音粗，痰液性质腋温。双肺呼吸音粗，痰液性质为黄脓、粘稠、量多。为黄脓、粘稠、量多。2.23起每日白天予以试脱机，起每日白天予以试脱机，晚上予呼吸机辅助通气。晚上予呼吸机辅助通气。2.27痰培养绿脓杆菌（泰能痰培养绿脓杆菌（泰能耐药）、鲍曼不动杆菌（全耐药），给予床边隔离。耐药）、鲍曼不动杆菌（全耐药），给予床边隔离。3.4拔口插管，停呼吸机辅助通气。拔口插管，停呼吸机辅助通气。3.5病情稳定转入病情稳定转入9w。用药：德巴金、鲁米那、丙戊抗癫痫；头孢吡肟、万用药：德巴金、鲁米那、丙戊抗
4、癫痫；头孢吡肟、万古霉素、美罗培南、舒普深抗炎；赛捷康、金美分营古霉素、美罗培南、舒普深抗炎；赛捷康、金美分营养脑神经；沐舒坦化痰；奥克保胃；甘露醇脱水等。养脑神经；沐舒坦化痰；奥克保胃；甘露醇脱水等。主要异常化验：主要异常化验：2.18血常规：白细胞血常规：白细胞17.1*109/L中性粒细胞占中性粒细胞占86.9%2.27痰培养绿脓杆菌（泰能耐药）、鲍曼不动杆菌痰培养绿脓杆菌（泰能耐药）、鲍曼不动杆菌（全耐药）（全耐药）肺影像学报告：肺影像学报告：3.6右肺上叶、中叶及两肺下叶后基右肺上叶、中叶及两肺下叶后基底段炎性渗出；底段炎性渗出；3.17两肺少许炎症，较两肺少许炎症，较3.6日：炎症
5、日：炎症大部分吸收。大部分吸收。病史病史VAP定义定义VAP指气管插管或气管切开患者在接受机械通气指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎。撤机、拔管后发生的肺炎。撤机、拔管48h内出现的肺内出现的肺炎，仍属炎，仍属VAP。两个必须条件：两个必须条件：人工气道的建立人工气道的建立使用呼吸机辅助通气使用呼吸机辅助通气流行病学流行病学国外报道，国外报道，VAP发病率为发病率为652，病死率为，病死率为1450；若；若病原菌是多重耐药菌或泛耐药菌，病原菌是多重耐药菌或泛耐药菌，病死率可达病死率可达76。在我国，在我国，VAP发病率在发病率在47558，病死率为，病死率为194516。
6、VAP导致机械通气时间延长导致机械通气时间延长54145d，ICU留治时间延长留治时间延长61176d，住院时间延长，住院时间延长11125d。在美国，在美国，VAP导致住院费用增加超过导致住院费用增加超过4000美元每次住院。美元每次住院。诊断诊断临床诊断临床诊断：胸部胸部X线影像可见新发生的线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影是或进展性的浸润阴影是VAP的常见表现。的常见表现。如同时满足下述至少如同时满足下述至少2项可项可考虑诊断考虑诊断VAP：(1)体温体温38或或10109L或或48h)是消化道出血的独立危险是消化道出血的独立危险因素因素但是在预防应激性溃疡导致的消化道出血中应少用或但
7、是在预防应激性溃疡导致的消化道出血中应少用或尽早停用抗酸剂，因为此类药物可增加胃液的尽早停用抗酸剂，因为此类药物可增加胃液的pH值，值，细菌在相对碱性的环境中易于生存，更易导致细菌在相对碱性的环境中易于生存，更易导致VAP的的发生发生但是硫糖铝是胃粘膜保护剂，对胃液的但是硫糖铝是胃粘膜保护剂，对胃液的pH值无影响，值无影响，是推荐使用的是推荐使用的口腔护理口腔护理建立人工气道在一定程度上破坏了机械通气患者口鼻腔对细菌建立人工气道在一定程度上破坏了机械通气患者口鼻腔对细菌的天然屏障作用，因此对机械通气患者进行严格有效的口腔卫的天然屏障作用，因此对机械通气患者进行严格有效的口腔卫生护理是对气道的重
8、要保护。生护理是对气道的重要保护。口腔护理口腔护理:洗必泰洗必泰(每每26小时小时)、牙刷刷洗牙齿和舌面。牙刷刷洗牙齿和舌面。但是临床上但是临床上BID的频率对预防的频率对预防VAP是不够的，需适当增加频率是不够的，需适当增加频率推荐：机械通气患者使用洗必泰推荐：机械通气患者使用洗必泰进行行口腔口腔护理可降低理可降低VAP的的发病率病率(1C)深静脉血栓预防深静脉血栓预防主要预防血栓导致的肺栓塞。主要预防血栓导致的肺栓塞。弹力袜、被动按摩、定时加压、弹力袜、被动按摩、定时加压、抗凝剂使用抗凝剂使用插管气囊上方分泌物吸引插管气囊上方分泌物吸引/声门下分泌物吸引声门下分泌物吸引采用声门下分泌物引流
9、可有采用声门下分泌物引流可有效预防肺部感染效预防肺部感染选择选择持续持续/间歇声门下吸引间歇声门下吸引？负压调节在负压调节在1520kPa气囊压力保持在气囊压力保持在2530cmH2O推荐：建立人工气道患者推荐：建立人工气道患者应行声行声门下分泌物引流下分泌物引流(1B)手卫生手卫生手卫生是临床上最方手卫生是临床上最方便、最有效、最经济便、最有效、最经济控制院内感染的方式控制院内感染的方式病房内主要包括病房内主要包括洗手洗手和和快速手消毒快速手消毒WHO提倡的五个洗提倡的五个洗手指征手指征现在更推荐快速手消现在更推荐快速手消毒液的使用毒液的使用推荐：加推荐：加强医医护人人员手手卫生可降低生可降
10、低VAP的的发病率病率(IC)吸痰吸痰吸痰重要意义吸痰重要意义密闭式吸痰装置与开放式吸痰密闭式吸痰装置与开放式吸痰装置在机械通气患者的装置在机械通气患者的VAP发发病率、病死率及病率、病死率及ICU留治时间留治时间方面均无明显差异。方面均无明显差异。开放式吸痰必须严格执行无菌开放式吸痰必须严格执行无菌操作。操作。呼吸机清洁与消毒呼吸机清洁与消毒呼吸机的消毒主要是指对呼吸机的消毒主要是指对呼吸机整个气路系统，如呼吸机整个气路系统，如呼吸回路、传感器、内部呼吸回路、传感器、内部回路及机器表面的消毒回路及机器表面的消毒但是呼吸机内部的消毒是但是呼吸机内部的消毒是护理人员无法完成的护理人员无法完成的呼
11、吸机管道的更换呼吸机管道的更换每天更每天更换呼吸回路可减呼吸回路可减少少VAP的的发生生近年的研究近年的研究结果果显示延示延长呼吸回路更呼吸回路更换时间有有降低降低VAP发病率的病率的趋势机械通气患者无需定期机械通气患者无需定期更更换呼吸回路，但当管呼吸回路，但当管路破路破损或或污染染时应及及时更更换推荐：机械通气患者无需定期更推荐：机械通气患者无需定期更换呼吸回路呼吸回路(1A)systematicreviewandmeta-analysispneumoniainmechanicallyventilatedadults:Oraldecontaminationforpreventionof20
12、07;334;889-;originallypublishedonline26Mar2007;BMJ定时翻身定时翻身但是要注意不要牵拉导管，诱发机械性损伤。但是要注意不要牵拉导管，诱发机械性损伤。无创通气无创通气严格掌握人工气道建立的指征，优先考虑无创通气严格掌握人工气道建立的指征，优先考虑无创通气插管方式插管方式气管插管患者继发的鼻窦炎是气管插管患者继发的鼻窦炎是VAP的高危因素。经鼻的高危因素。经鼻气管插管可增加鼻窦炎的发病率气管插管可增加鼻窦炎的发病率(1B)国外是推荐经口插管国外是推荐经口插管国内数据与国外相反国内数据与国外相反健康教育健康教育向患者及家属解释机械通气的目的、过程、注意事项，取得配合向患者及家属解释机械通气的目的、过程、注意事项，取得配合清醒患者指导其在床上活动的注意事项，不能过度牵拉管道和防清醒患者指导其在床上活动的注意事项，不能过度牵拉管道和防止身体压闭管道止身体压闭管道清醒患者指导其如何与医护人员进行沟通交流，表达其需要清醒患者指导其如何与医护人员进行沟通交流，表达其需要,比比如手势、写字、示意图等如手势、写字、示意图等指导患者如有异常不适应及时向护理人员表达指导患者如有异常不适应及时向护理人员表达鼓励患者参与自理活动鼓励患者参与自理活动
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