小学生心理健康情况调查表.doc

1、小学生心理健康情况调查表性别： 年龄： 班别：一、交往能力测试（打对号）1、每天上学、放学回家能否主动与父母打招呼？ A、能 B、不能 C、有时打招呼2、你每天进父母的房间敲门吗？ A、敲门 B、不敲门 C、有时敲门3、你有好吃的的东西能主动给父母吃吗？ A、给父母吃 B、自己吃 C、有时让父母吃4、在家看电视时， 让父母选台，还是以你为主？ A、以父母为主 B、以我为主 C、与父母商量5、父母生病时，你关心过父母吗？ A、很关心 B、不关心 C、有时关心6、平时能帮父母做些力所能及的家务劳动吗？ A、能 B、不能 C、偶尔做点 7、你在公共汽车上能主动为老、弱、病、残让座吗？ A、能 B、不

2、能 C、有时能8、你经常为学校或班级做好事吗？ A、经常做 B、没做过 C、有时做 9、课间上下楼你是否能遵守纪律，不跑跳、不喧哗？ A、能做到 B、做不到 C、有时能做到 10、每天出入教学楼，能谦让小同学，给他们提供方便吗？ A、能谦让 B、不能谦让 C、有时能做到二、承受挫折能力测试（打对号）1、碰到令人担心的事 A、照干不误 B、无法着手工作 C、 两者之间2、碰到讨厌的对手时 A、能控制感情，应付自如 B、 感情用事,无法应付 C、 两者之间3、失败时 A、努力寻找成功的机会 B、 不再想干了 C、 两者之间4、学习进展不快时 A、可以冷静地思考办法 B、焦躁万分，无法思考 C、 两者之间5、学习中感到疲劳时 A、耐住疲劳继续学习 B、脑子不好使了 C、 两者之间三、 学习能力测试 ( 括号填“是”或“不是” )1、如果别人不督促你，你极少主动去学习。 （ ）2、你一读书就觉得疲劳与厌烦，直想睡觉。 （ ）3、当你读书时，需要很长时间才能提起精神。 （ ）4、除了老师指定的作业外，你不想再多读书。 （ ）5、如有不懂的地方，你根本不想设法弄懂它。 （ ）6、你常想起自己不用花太多时间成绩也会超过别人。 （ ）