社区药物维持治疗病人异地转诊表、专用账册相关表格.docx

1、资料性）社区药物维持治疗病人异地转诊表社区药物维持治疗病人异地转诊表（式样）见表A.1。表AJ社区药物维持治疗病人异地转诊表（式样）原治疗单位省市自治区市州地区县区门诊联系电话：病人基本信息姓名性别治疗卡号身份证号一般情况现维持剂量盐酸美沙酮口服液ml（大写毫升）申请转诊时间从年月日至年月日，共天转诊事由概要原治疗门诊意见门诊医生1 .是否维持现服用剂量：是否2 .其他治疗注意问题签字：门诊负责人签字：盖章（门诊盖章）：省级工作组秘书处意见年月日省级工作组秘书处意见年月日注意事项1 .接收门诊首次用药前要进行尿检和必要检查，核定病人应服用剂量。2 .病人需携带身份证、治疗卡和申请表（病历本首

2、页）复印件前往转入门诊。注1.省内转诊不需国家级工作组签字。注2.请用正楷字体填写，字迹清楚。（资料性）专用账册相关表格美沙酮出入库专用账册见表B.lo表BJ美沙酮出入库专用账册序号日期执行动作药品批号接收编号规格单位入库量领用量库存量执行人复核人备注注：执行动作为“入库”、“领用”等操作。表B.2美沙酮每日用药一览表序号日期上日结存本日领用服药人数实发用量耗损量填表人复核人桶号注：单位：mL表B.3美沙酮进、销、存汇总表年月行号项目药品毛重(g)药品皮重(g)药品净重(g)药量(g)折合(桶)1上月结存2本月入库3本月使用4本月耗损5本月结存6日均使用制表人/复核人：科室负责人：制表时间：表B.4美沙酮使用明细表日期服用人数(人)服用剂量(mL)日耗损量(mL)人均用量(mL)实际耗用量(mL)制表人/复核人：科室负责人：制表日期：表B.5美沙酮盘点明细表年月接收日期:序号药品批药品编桶号药品皮重(g)药品毛重(g)药品净重(g)剩余药量合计制表人复核人科室负责人制表日期