1、患者术后烫伤不良事件患者术后烫伤不良事件PDCA循环分析循环分析 1 1 案案 例例 呈呈 现现 事件经过：事件经过：冬季的某一天某医院普外科，一走廊加床病人在冬季的某一天某医院普外科，一走廊加床病人在持硬麻醉下行了阑尾切除术持硬麻醉下行了阑尾切除术,于于12:3012:30返回病房，返回病房，13:1013:10当班护士查房时发现患者左侧足后跟被家属当班护士查房时发现患者左侧足后跟被家属给予的热水袋烫伤，烫伤部位有一约给予的热水袋烫伤，烫伤部位有一约2cm2cm2cm2cm大大小水泡，周围皮肤发红。当班护士立即给予相应小水泡，周围皮肤发红。当班护士立即给予相应处理，并及时向科室护士长上报。处
2、理，并及时向科室护士长上报。2 2 案案 例例 具具 体体 化化 2 20 01 14 4年年1 11 1月月1 1日日，平平昌昌县县人人民民医医院院外外四四科科A A区区走走廊廊+1 15 5床床病病人人在在持持硬硬麻麻醉醉下下行行了了阑阑尾尾切切除除术术，1 12 2:3 30 0 返返回回病病房房，1 13 3:1 10 0当当班班护护士士 查查房房时时发发现现患患者者左左侧侧足足后后跟跟被被家家属属给给予予的的热热水水袋袋烫烫伤伤，烫烫伤伤部部位位有有一一约约2 2c cmm 2 2c cmm大大小小水水泡泡，周周围围皮皮肤肤发发红红。当当班班护护士士立立即即给给予予相相应应处处理理，
3、并并及及时时向向科科室室护护士士长长上上报报。3 3鱼骨图原因分析456真因找出来了78 89 9 1010外外外外四四四四科科科科防防防防止止止止手手手手术术术术患患患患者者者者术术术术后后后后热热热热水水水水袋袋袋袋烫烫烫烫伤伤伤伤的的的的规规规规范范范范化化化化措措措措施施施施 1 1、加加强强手手术术病病人人管管理理，合合理理安安排排床床位位。2 2、提提供供便便民民措措施施，如如使使用用空空调调、给给病病人人添添加加棉棉被被等等。3 3、责责任任护护士士做做好好术术前前宣宣教教，为为病病人人及及家家属属详详细细讲讲解解使使用用 热热水水袋袋的的方方法法及及注注意意事事项项。4 4、手手术术结结束束前前添添加加棉棉被被，并并置置热热水水袋袋于于被被窝窝，术术后后即即刻刻 拆拆除除热热水水袋袋。5 5、认认真真观观察察病病情情，必必要要时时若若需需用用热热水水袋袋，则则应应加加强强巡巡 视视，并并严严格格交交接接班班。11111212
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