新冠疫苗接种意愿调查表.doc

1、新冠疫苗接种意愿调查表您好，感谢您百忙之中抽出时间参加我们的问卷调查，本次问卷旨在了解公众对未来新冠病毒疫苗的接种意愿，此问卷仅用于调研，采取匿名形式，不涉及个人隐私，请放心填写。再次感谢您的参与。 *1.您的性别： 男 女*2.您的年龄 18-30岁 31-40岁 41-50岁 51-60岁 60岁以上*3.您的受教育程度 初中及以下 高中或中专 大学本科或大专 硕士研究生及以上*4.您的职业 医护人员 学生 公务员/企业事业单位员工 农民 个体户/自由职业者 其他*5.您的月平均收入是 3000元 30015000元 500110000元 1000120000元 20000元*6.您是否曾

2、为新冠肺炎确诊患者（包括疑似患者） 是 否 不清楚*7.您的家人、朋友、同事或邻居等是否出现过新冠肺炎确诊病例 是 否 不清楚*8.您是否患有或曾患有以下疾病【多选题】 心血管系统疾病（如高血压） 内分泌系统疾病（如糖尿病） 呼吸系统疾病（如哮喘） 肿瘤 免疫缺陷性疾病（如艾滋病） 其他慢性疾病 以上均无*9.目前确定的新型冠状病毒的传播方式？【多选题】 飞沫传播 接触传播 呼吸道气溶胶传播*10.哪些人容易感染新型冠状病毒？ 老年人 青少年 婴幼儿 人群普遍易感*11.如果疫情持续，您认为自己会感染新冠病毒吗？ 一定会 很有可能 有可能 不太可能 根本不可能*12.经国家批准上市使用的疫苗是

3、安全的 非常同意 同意 中立 不同意 非常不同意*13.经国家批准上市使用的疫苗是有效的 非常同意 同意 中立 不同意 非常不同意*14.您是否认为接种疫苗是预防新冠肺炎的重要手段 是 否*15.如果家人、朋友建议您接种新冠疫苗，您是否愿意接种 是 否*16.如果专家建议您接种新冠疫苗，您是否愿意接种 是 否*17.您是否会因为朋友接种了新冠疫苗而去接种 是 否*18.新冠疫苗将来上市后，你是否愿意接种 是 否19.您拒绝接种新冠疫苗的原因【多选题】 我担心疫苗的安全性 我担心疫苗具有副作用 我担心疫苗的有效性 我担心疫苗昂贵 社交媒体对新冠疫苗的负面评价对我影响很大 不知道去哪里接种 我认为新冠肺炎已得到控制，无需接种 其他*20.您能接受的新冠疫苗的价格是 300元 300-500元 500-1000元 1000-2000元 2000元