1、智力残疾儿童康复训练档案姓名街道乡镇区县（市）1、训练登记(1)2、训练评估(2)3、训练计划(4)4、训练记录(5)训练登记姓名性别男口女口出生年月年月家庭住址家长姓名与残疾儿童关系联系电话是否伴有其它残疾视力口肢体口智力口言语口癫痫口其它口残原因先天口早产口难产口疾病口其它口诊断诊断机构诊断结果智商(IQ)社会适应行为诊断时间年月既往康复情况1、药物治疗口4、上幼儿园口2、传统方法口5、上学口3、康复训练口6、其它口需要说明的情况康复员签名登记日期年 月曰注：1 此表由康复员在相应的栏目填写文字或在F中划心2 需要说明的情况栏，填写表中需要进一步详细说明或未涉及到的康复训练服务相关的内容。
2、训练评估时间项目、分值中期末期年月曰年 月曰年月曰210210210运动能力1翻身2坐3爬4站5步行6上下台阶7跑8抻手取物9揑取10拧盖11系扣子12穿珠子13折纸感14注视物体15追视移动物体16分辨味道17分辨气味18分辨常见生活环境声音19触觉分辨20认识物体的存在21物品归类22认识物体之间常见关系23认识颜色24认识方位25认识形状26分辨有无27认识蔬菜、水果等食品28知道天气情况29知道因果关系30点数31认识时间32认识钱币语 言 交 往 能 力生活自理能力时值初次中期末期年月日年月日年月日91021021033知道自己的名字34服从简单的指令35表达需求36说简爪的短句37
3、语言交流38书完的基木能力39拿着食物吃40用餐具吃41用餐具喝42小便自理43大便自理44脫衣物45穿放牧46穿鞋袜47刷牙48洗脸49洗手50洗脚51盖被子52叠被子53认识家居环境枕会 适应 能力54知道自己55认识熟悉的人56认识家庭环境57知道居家安全58认识公共安全措施59参加集体活动60懂安全常识整体评估分数康复指导员签名注：1 此表由康复描导员填写。2训练对彖的初次、中期.末期三次评估，均需对六个领域30个训练项目进行整体评估计分。3评估分值“2”分别指智力残疾儿童能.部分能、不能独立完成康复训练评估项目的动作活动和要求。训练计划康复目标智力残疾儿童经12个丿康复训练后预期实现
4、1 运动能力：明显改巻口改善口2 感知能力：明显提高口改善口3 认知能力：明显提商口改善口4语言交往能力：明显提舟口改善口5生活自理能力：明疑提拓口提岛口6社会适应能力：明疑提拓口提岛口训练项目针对智力残疾儿童的主要障碍和困难.依据“训练评估”表确定的训练项目为（文字叙述）：训练抬导材料1. 智力残疾儿童系统康复训练（中国残联編）口2. 康复指导丛书（中国残联編）口3智残儿童康复训练的音像制品（中国残联编）口4 省残联认定的训练指导材料口训练场所1 机构口2 家庭口康复抬导员签名康复员签名家长签名制定计划日期注：此表由康复指导员在相应的栏目填写文字或在中打人训练记录康复员签名记录日期年 月曰康复员签名记录日期年 月曰康复员签名记录日期年 月曰康复员签名记录日期年 月曰康复员签名记录日期年 月曰康复员签名记录日期年 月曰注：此表由康复员每月将训练内容、次数、训练中出现的问题及解决办法等情况填写一次。
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