1、广州市第一人民医院有创检查/治疗知情同意书姓名： 性别:年龄： 病区-床号;住院号： 医生告知内容一、疾病介绍和医疗建议目前诊断 患者 目前被诊断为。医疗建议 建议患者行 检查/治疗。【检查/治疗的适应症和禁忌症】患者此时行 检查/治疗有适应症： 。有 无 下列禁忌症禁忌症：（1）严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者；（2）疑有休克、消化道穿孔等危重患者；（3）严重精神失常不合作的精神病患者（必要时可进行无痛内镜）；（4） 口腔咽喉急性炎症患者；（5）食管、胃急性腐蚀性炎症患者；（6）明显的主动脉瘤或夹层，脑梗急性期、脑出血患者；（7）
2、烈性传染病患者。（8）高血压病未获控制者。检查/治疗的目的和必耍性】 。检查/治疗方式简介二、检查/治疗的潜在风险和对策【检查/治疗的潜在风险】进行 检查/治疗时（或之后），有可能发生以下风险：1 .过敏反应、过敏性休克。2 .咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎。3 .食道贲门撕裂。4 .食管、胃、小肠、大肠穿孔。5 .原有肠梗阻加重。6 .原有食道胃静脉曲张，诱发大出血。7 .下颌关节脱臼。8 .在肠道准备过程中发生水、电解质、血糖紊乱。9 .脑血管病。10 .各种严重心律失常，急性心肌梗死。11 .出血，可能由于镜身损伤管壁，或活检，或取异物时异物、内镜器械损伤周围血管 引起。12 .如选择镇静
3、或全麻胃镜，有相应并发症或风险，譬如短时间的失忆、精神错乱、喉 痉挛、呃逆、呼吸抑制、低血压和心律失常等。13 .全麻内镜检查，除局麻以外的麻醉风险将由麻醉师另行告知。14 .受检查设备、患者体质等因素影响，该项检查 /治疗可能无法能完成，或有可能需要重做或再做进一步检查/治疗，也有可能检查/治疗后仍无法作出明确诊断。15 .其他【对策】1 .操作过程医务人员保持高度注意义务，严格遵守诊疗操作规程；2 .针对上述并发症，采取相应的救治准备措施。3 .其他三、检查/治疗后主要注意事项一一1. 胃肠镜检查结束后，应休息半小时左右；镇静或全麻者需家属陪同。2.3. 其他四、相关替代方案及其优缺点一一
4、针对该类疾病，目前还有以下替代方案：1 .消化道造影优点：口服造影剂即可，简单，基本无痛苦缺点：可能对造影剂过敏；所得图像为间接，不能直视，更无法取组织检查2 .胶囊内镜优点：操作相对简单，口服胶囊即可缺点：费用较昂贵，且可能发生胶囊嵌顿、不能排出而需手术治疗；发现病变也不能取组织活检；若 患者胃肠动力差，胶囊可能会在胃内较长时间停留而导致所带电池电力耗竭无法完成检查；此外，也受胃 肠内容物等影响3 .五、高值/自费医用耗材检查/ 治 疗可能 使用 的 高值 / 自 费 医 用耗材 有：,总费用约为 元（费用承担方式：1.全部自费；2.部分自费，按医保/公医办等规定 执行；3.拒绝）。患方意见
5、我选择按上述第 种方式承担高值/自费医用耗材。患方签名 与患者关系 签字日期：年 月 日患方意见及确认1 .前述内容医生已向我作了通俗、充分的告知，我也就相关问题向医生进行了必要的咨询并获得理解。2 .我同意为了我的利益，医生可根据检查/操作过程中的实际情况对预定的检查/操作方式作出变更甚至终止检查/操作。3 .我同意检查/操作过程中若发生针刺伤，可按诊疗常规抽取我的血样进行传染病、艾滋病等项目的检查；4 .上述第五项“高值/自费医用耗材”条款为独立条款，不影响其他条款效力。5 .我同意医生对术中所取器官、组织或标本按法律法规规定或诊疗操作常规等进行处置。我 （填接受/拒绝）检查/治疗。确认人签名： 与患者关系： 证件类型： 证件号码： 签字时间：年 月 日 时 分谈话医生签名：签字时间：年 _月日 一时 分备注：如果患者本人/近亲属/代理人拒绝签字，请医生在此栏中说明：
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