1、护理不良事件管理一、护理不良事件的定义二、护理不良事件的分级三、临床常见护理不良事件四、护理不良事件的上报一、护理不良事件定义 是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。二、护理不良事件的分类中国医院协会将不良事件按事件严重程度分为四级 级：级：(警告事件)非预期的死亡，或非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。级级：（：（不良事件）在医疗护理过程中因诊疗护理活动而非疾病本身造成的病人机体和功能的损害。级级:（未造成后果的事件）虽然发生了错误事实，但未给病人
2、机体和功能造成不良损害。级级：（隐患事件）由于及时发现错误，未形成事实。二 临床常见护理不良事件1.隐患事件用药错误：少配、多配，剂量、浓度、溶媒、用药途径或口服液、造影剂等用药指导错误，及时发现，未造成事实者。由于三查七对执行不严格，抄错。抄漏遗嘱，输液时床号、姓名核对错误，因及时发现，未造成事实者。各种标本单，检查单，取血单信息错误或迁床病人相关信息未及时更改，因及时发现，未造成事实者各种高危人群为认真评估筛查及标识，健康宣教不到位，由于及时发现，未造成伤害事实。手术室器械准备不足或术后器械丢失，后因及时发现并补充，未对手术造成影响着手术接错病人，因及时发现，未形成错误事实病人擅自外出，存
3、在潜在意外风险，因及时发现，未形成错误事实者2.未造成后果的事件用药错误：错用、漏用、多用或过敏药物未做过敏试验即用药，未造成不良后果漏用、提前或延误特殊和重要治疗：将激素、抗生素、抗凝药、止血药时间提前或推后2小时以上，未造成不良后果液体输注错误：输错病人，药物、剂量、浓度、途径或输入变质、过期液体。未造成不良后果抄错，抄漏遗嘱，造成治疗错误，未造成不良后果术前准备不充分，延误手术大于30分钟2.未造成后果的事件为寻找敷料、器械、使关腹，胸、头颅时间达20分钟以上者接错病人或摆错手术位置，在消毒时发现，各种导管，管道衔接不紧，固定不妥，未及时夹闭或开放，导致渗血渗液，引流不畅或脱落，经采取紧
4、急措施未造成不良后果不遵守值班交接制度、擅离职守，不能及时发现和处理病情变化，未造成不良后果误用未消毒器械物品给患者检查或治疗，未造成不良后果11.因管理不善，致使急诊抢救工作，发生抢救器械失灵，未造成不良后果12.需冷藏药物未及时冷藏或误放入冷冻室，导致药物不能使用，经及时处理未给病人造成不良后果3.不良事件静脉输液或注射刺激性强或高浓度药物，渗漏皮下，引起局部坏死各种注射、留置针、中心静脉导管等，消毒不严，维护不当、部位选择不对，引起局部感染、血肿，神经损伤者输血错误：保存运输不当，污染血液，加入药物等发生溶血、凝血而影响治疗抢救外用药物使用不当或浓度配错，引起局部坏死住院患者发生非预期压
5、疮或烫伤住院发生跌倒坠床发生一度以上损失各种原因非预期拔管 产生不良后果手术体位不当，造成轻度功能障碍，短期功能恢复错漏损坏遗失未及时送检重要标本，导致重新采集标本或影响检查结果3.不良事件10.饮食指导错误、或禁食患者误给饮食造成不良后果11.术前备皮刮破皮肤或误给饮食，影响手术按时进行12.护理用具使用不当，如止血带、弹力网罩、胶布、约束带等使用不当，造成肢体肿胀坏死，经积极处理，肢体功能回复者13.体温计使用不当，误服水银14.静脉留置针使用不当，断裂体内，手术取出，造成局部损失15.微量泵使用不当导致药物使用剂量不准确，影响治疗16.抗凝剂漏用或浓度不够，导致管道阻塞或凝血17.透析过
6、程中，操作不当或巡视不及时，导致管道渗漏血或穿刺局部渗血，病人主诉不适或影响生命体征者4.警告事件1.病人发生跌倒坠床，造成永久性功能丧失或死亡2.住院病人住院期间自杀，致使病人造成永久性功能丧失或死亡3.护理用具使用不当，如止血带、弹力网罩、胶布、约束带等使用不当，造成肢体截肢或永久性功能障碍4.其他由于护理不当造成永久性功能丧失或死亡事件5.婴儿丢失不良事件的上报流程防范措施防范措施防范措施防范措施 总结分析讨论总结分析讨论总结分析讨论总结分析讨论寻找问题根源寻找问题根源寻找问题根源寻找问题根源提出整改措施提出整改措施提出整改措施提出整改措施 分析讨论原因分析讨论原因分析讨论原因分析讨论原
7、因 填写护填写护填写护填写护理理理理不良事件不良事件不良事件不良事件登登登登记表记表记表记表2424小时内及时逐级上报小时内及时逐级上报小时内及时逐级上报小时内及时逐级上报封存有关物品、送检封存有关物品、送检封存有关物品、送检封存有关物品、送检及时纠正，将危害降到最小及时纠正，将危害降到最小及时纠正，将危害降到最小及时纠正，将危害降到最小密切观察患者病情变化密切观察患者病情变化密切观察患者病情变化密切观察患者病情变化出现护理差错或事故后出现护理差错或事故后出现护理差错或事故后出现护理差错或事故后护理不良事件上报程序 1、一般不良事件（、级事件）：立即报告护士长，24-48小时内填报护理不良事件报告单上报护理部。2、严重不良事件（、级事件）：当事人立即报告护士长、科主任或总值班，同时上报护理部，由护理部核实结果后上报分管院领导，护士长于6小时内填报护理不良事件报告单。THANKYOU
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