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1、血栓与止血常规七项检测,1,血栓与止血常规检测的趋势,2,%,血栓性疾病,感染,癌症,意外事故,5,10,15,20,25,30,肺部疾病,艾滋病,世界人口死亡原因分析(WHO statistics),随着科技的发展，世界范围的疾病谱发生了巨大变化，心血管疾病导致全球总死亡的比例已成为全球首位死因，且流行趋势不断加剧。,疾病谱的变化,3,我国心血管病（包括脑血管病）现患人数约为2.9亿，每5个成年人中就有1人患心血管病。国每天心血管病死亡9590人，估计每10秒钟心血管病死亡1人。（中国国家心血管病中心发布中国心血管病报告2012） 血栓形成是导致心、脑和外周血管事件的最后关键环节，是致死或致
2、残的直接原因，没有血栓就没有心血管病！ 血栓性疾病中，静脉血栓占70左右，动脉血栓占30左右。 尸解资料显示，静脉血栓的发生率只有11%15%被生前临床诊断。易被漏诊、误诊。,4,介入科,血管外科,呼吸科,ICU,普通外科,老年科,肿瘤科,骨科,内分泌,神经科,肾病科,儿科,妇产科,血栓 动脉及静脉 外科和内科,心脏科,神经外科,血液科,泌尿外科,创伤外科,心胸外科,血栓栓塞与疾病（病区 ）,5,临床对实验室检测的需求,出血性疾病的筛查和确诊,重点关注血栓栓塞性疾病,血栓性疾病与血栓前状态的检查和预测,抗凝治疗和溶栓治疗用药指导和预后估计,6,现状,目前已通过FDA认证的血栓与止血项目有156
3、种。 发达国家血栓与止血项目占常规试验的三分之一 我国差距非常明显，大多数医院仍只开展出凝血4项 检测方法学的改进，自动化检测技术的不断提高，使得大标本、多项目的快速检测成为可能。 需要临床医师和检验共同努力！,7,8,常用的血栓与止血检测项目,血小板计数、血小板功能检测 PT、APTT、Fbg、TT 各种凝血因子、vWF AT、PC、PS FDP、D-D、 2 纤溶酶抑制物（2-PI）、纤溶酶原（PLG） 狼疮抗凝物（LA） 肝素,9,常规筛查七项的必要性,涵盖血液凝固系统、抗凝系统和纤溶系统 为临床提供患者血栓与止血功能的基础信息 能实现自动化快速检测 成本较低，便于普及,PT、APTT、
4、Fbg、TT、AT、FDP、D-Dimer,10,一、凝血酶原时间测定（PT）,11,PT：凝血酶原时间 PT的结果表示： 凝固时间（sec）用于术前筛查和因子缺乏的筛查 凝血酶原时间比值（PTR）较少使用 活动度（%）肝脏功能评价的较好指标 国际正常化比率（INR）口服抗凝剂监测 （international normalized ratio），即用国际参照凝血活酶标定所用凝血活酶的ISI值，用标好ISI的试剂测待测标本与参比血浆的PT（S），其结果用INR表达，从而建立了PT结果的室间可比性。 INR =（患者PT时间/正常参考PT时间）,12,凝血酶原时间比值(PTR),国际标准化比值(
5、INR),参考值为11-14s；待测者的结果超过正常对照3s以上有临床意义。,用病人PT值 / 正常PT值来表达；其参考值为0.82-1.15。,INR=,(,Patient PT,MNPT (Mean normal PT),(,ISI,百分比活性,PT结果的报告方式,秒数(S),13,PT的临床应用, 评估外源凝血因子缺陷2.5.7.10 评估肝病(肝硬化、肝炎、黄疸)和维生素K缺乏症 监测口服抗凝药物 易栓症、血栓前状态和脑、肺等静脉血栓二级预防 手术前止血功能的筛查,13,14,PT反映4种维生素K依赖因子中的三种： F（凝血酶原） F F 注：华法林只对没有合成好的凝血因子有抑制作用，
6、对合成好的凝血因子无抑制作用，其抗凝效果滞后，起效需2d。,PT对华法林的监测,15,15,口服抗凝剂治疗的监测范围,16,二、 活化部分凝血活酶时间测定（APTT）,17,17,APTT的临床应用,评估内源凝血因子缺陷 筛查狼疮样抗凝物 监测肝素的临床应用 手术前止血功能的筛查,18,APTT的临床应用 手术前的筛选试验 凝血因子缺乏的筛选 先天性缺乏 凝血因子VIII缺乏-血友病A 凝血因子IX缺乏-血友病B 凝血因子XI或XII缺乏 VWD（低VIII因子） 获得性缺乏 肝病，DIC，. 肝素抗凝治疗监测 狼疮抗凝物（LA）检测,血栓与止血常规七项检测,19,单纯APTT延长,APTT纠
7、正实验,即刻：纠正 2小时：纠正,即刻：纠正 2小时：不纠正,即刻：不纠正 2小时：不纠正,凝血因子缺乏： FVIII、IX、XI、XII,凝血因子抑制物: FVIII抑制物等,抗磷脂抗体： 狼疮抗凝物等,患者血浆：正常血浆1:1混合,APTT纠正实验,20,肝素通常采用APTT监测，以判断疗效，该值一般应维持于正常值的1.52.5倍。 不同设备与试剂APTT参考值略有不同。 即使APTT在治疗范围内，也可出现严重的出血并发症。,肝素与APTT,21,因子XIII缺乏症,PT与APTT联合分析,22,三、纤维蛋白原含量测定 （Fg）,23,1. 监测凝血功能是否有效 2. 在手术前后出血和血栓
8、形成的风险评估 3. 诊断局部缺血心脏病的危险性 4. 预防血栓形成（独立因素） 5. 溶栓、抗凝治疗效果监测 6. 肿瘤病人化疗、转移 7. DIC晚期 8. 严重感染、创伤,纤维蛋白原（Fg）的临床应用,24,1.纤维蛋白原增加见于月经期和妊娠期、糖尿病、动脉硬化症、大叶肺炎、支气管肿瘤、肾病综合症、淀粉样变性、尿毒症、亚急性细菌性心内膜炎、心包炎、心肌梗死、血栓性静脉炎等。剧烈运动后纤维蛋白原可增加。2.纤维蛋白原减少见于先天性纤维蛋白原缺乏症、异常纤维蛋白原血症、新生儿、早产儿、肝损伤（如氯仿、磷、急性黄色肝萎缩、微生物毒素中毒、肝硬化）、恶性肿瘤、严重结核病、烧伤、纤维蛋白原溶解活性
9、增高等。,25,四、凝血酶时间测定（TT）,26,TT的临床应用, 原发性或继发性纤溶亢进时产生大量FDP，干扰纤维 蛋白的聚合，导致TT延长。 普通肝素治疗时，TT显著延长。 溶栓治疗时， FDP增高，纤维蛋白原降低，TT延长。 严重肝病、肝移植、恶性肿瘤、SLE、流行性出血热、 过敏性休克等疾病可导致血浆肝素样物质增多。 纤维蛋白原质或量的异常：低纤维蛋白原血症、异常 纤维蛋白原血症，TT延长。,27,TT纠正实验,28,五、抗凝血酶（AT）,29, 抗凝血酶（antithrombin，AT ）由肝脏、血管内皮细胞、 巨核细胞合成， 依赖肝素的丝氨酸蛋白酶抑制剂，是人体内主要的血浆 抗凝物
10、质，尤其对凝血酶的灭活能力占所有抗凝蛋白的 70%80%。 AT与酶1：1复合物，这种共价结合是不可逆的。 肝素作用于AT的赖氨酸残基从而大大增强AT的抗凝酶活性。,30,XII,纤维蛋白原,纤维蛋白凝块,内源途径,XI,IX,VIII,X,V,II,抗凝血酶,外源途径,组织因子,VII,蛋白 C 系统,凝固抑制,31,肝素治疗与AT监测, 肝素作为辅因子，作用于AT的赖氨酸残基，可使AT灭 活凝血酶作用大大增强（2000倍以上），促进AT与凝 血酶结合更快，更稳定使凝血酶立即失活。 AT活性70%，肝素抗凝效果降低 AT活性50%，肝素抗凝作用明显下降 AT活性30%，肝素抗凝无效,32,A
11、T缺陷,遗传性AT缺陷：导致VTE和PE，动脉血栓少见。 合成障碍：在肝硬化、重症肝炎、肝癌晚期、急性肝功能衰竭、早产儿等，由于合成减少，AT活性与含量减低，且常与疾病严重程度相关，可伴发血栓形成。 消耗过度：DIC、脓毒血症、DVT、早幼粒白血病。 丢失过多：肾病综合征时，由于AT的分子量较小，易从尿液中随蛋白流失。高血压所致慢性肾功能衰竭也会造成AT的大量丢失，进而导致高凝状态或血栓形成。,33,六、纤维蛋白（原）降解产物（FDP）,34,FDP的临床应用, 原发性、继发性纤溶亢进时， FDP 均增高。 血管栓塞性疾病（AMI、CI、DVT）。 白血病化疗诱导期后出血性血小板增多症。 尿毒
12、症、肝脏疾患或各种肿瘤。,35,七、D-二聚体（D-Dimer）,36,血栓与止血常规七项检测,37,D-二聚体临床应用进展,随着技术的进步，临床应用也在不断深入,早期替代FDP和3P实验用于DIC的诊断和监测,高阴性预示能力和高灵敏度，用于VTE排除、早期DIC的诊断和溶栓治疗监测,VTE复发的监测，抗凝药物停药的风险评估,内、外、妇、儿多种疾病血栓风险评估、病程动态监测及预后评估,恶性肿瘤的预警信号.,早期替代FDP和3P实验用于DIC的诊断和监测,血栓与止血常规七项检测,38,D-二聚体测定的临床意义 D-二聚体测定是诊断活动性纤溶较好的指标，对血栓形成性疾病如弥漫性血管内凝血（DIC）
13、、深静脉血栓形成、脑血管疾病、肺栓塞、肝脏疾病、恶性肿瘤、外科手术后、急性心梗等疾病均有重要的诊断价值，同时D-二聚体检测还可用于溶栓药物的治疗监测指标。 3.1 弥漫性血管内凝血（DIC） D-二聚体测定是诊断DIC的特异性试验之一，通过对DIC患者进行血小板计数、纤维蛋白原定量、FDP和D-二聚体测定，其中仅D-二聚体能反映凝血酶原和纤溶酶的活性；若D-二聚体的含量0.5mg/L，对DIC高危患者具有极高的预报价值。 3.2深静脉血栓形成（DIV）的筛查深静脉血栓形成单凭临床症状不能完全确诊，必须依赖静脉造影术，但静脉造影属有创伤性检查。因此，有效的筛查试验显得尤为重要。临床实践证明D-二
14、聚体检测是DIV筛查的有效手段。静脉造影确诊为DIV的病人D-二聚体水平均升高。所以临床上怀疑为DIV时如果血浆D-二聚体测定结果正常，可完全排除DIV的诊断，从而避免了做静脉造影检查给病人带来的痛苦和危险。 3.3 脑血管疾病 我们对80例脑血管患者的血浆D-二聚体进行检测并作统计处理，其结果显著高于正常对照组（P0.01），其中缺血性中风急性期又显著高于恢复期（P0.01），而中风恢复时则不升高，与健康老年人对照组相同（P0.05）。血浆D-二聚体浓度的变化与年龄有关，75岁的高龄组患者与正常人有较大差异，而低年龄组中差别不显著。 3.4 肝脏疾病及恶性肿瘤 在肝脏疾病中，D-二聚体含量明
15、显增高，且与肝病的严重程度呈正相关。本院测定58例肝病患者，其中肝硬化和肝脏肿瘤患者明显高于急、慢性肝炎病人。在肝脏疾病患者中，D-二聚体增高提示患者体内纤溶增高，可能伴有一种隐匿性DIC过程，所以血浆D-二聚体测定对肝脏疾病的诊断、预后判定是较有价值的试验指标。 3.5 外科手术患者 我们对多例术后患者血浆D-二聚体水平的变化进行检测，结果表明术后患者血浆D-二聚体水平均高于正常人，且增高水平明显。其中胸外科大手术高于其他手术，表明术后患者体内有微血栓形成，并有纤溶活性增强。因此，动态观察术后患者D-二聚体水平对患者预后的判定有重要意义。 3.6 溶栓治疗的监测 在溶栓药物的作用下，血栓被迅
16、速溶解，血浆中D-二聚体明显增高。因此，在溶栓过程中用药前、中、后动态检测D-二聚体浓度变化对监测溶栓药物的效果具有较大的临床价值。 此外，在产科疾病、恶性肿瘤等其他疾病，患者D-二聚体也升高。D-二聚体作为凝血与纤溶平衡失调的指标，将日益受到重视。,39,39,鉴别原发性纤溶和继发性纤溶（DIC）：前者FDPs，D-D/N；后者FDPs和D-D 都。,FDP与D-二聚体联合检测的意义,血栓与止血常规七项检测,40,血栓与止血常规七项检测,41,需请临床医师和护理、检验人员共同关注,标本采集关注点；如静脉留置管 3.2%抗凝采血管使用，标本量！ 患者的HCT 凝血样品的保存 ISI和INR的设
17、置,血栓与止血常规七项检测,42,治疗手段 监测指标 口服抗凝剂 （华发令） PT-INR 肝素抗凝预防和治疗血栓 APTT、TT、AT、肝 素浓度测定 低分子量肝素（LMWH）治疗抗因子a活性测定 溶栓治疗提示可能会发生出血的指标：Fib、血小板计数、APTT 提示溶栓治疗有效的指标：D-二聚体、FDP、2-抗纤溶酶、Fib、TT,血栓与止血常规七项检测,43,口服抗凝药物治疗（OAT）监测 口服抗凝药物治疗广泛应用于治疗和预防血栓形成。 用于OAT的PT监测 肝素-OAT治疗过渡期的病人 通过PT检查来监测OAT（应使用对治疗量肝素水平不敏感的试剂） 肝素： APTT（OAT和肝素的影响都
18、能反映） 特异性的抗Xa因子试验（特异性监测肝素水平） 肝素和OAT治疗应重叠4-5天，直到连续2天INR值达到治疗要求。 持续稳定的OAT病人 每周复查INR值，持续稳定的患者可延长至每月检查一次。药物剂量改变时需要更频繁的复查。出现不稳定的PT值或有其他原因干扰，要考虑结果的准确性。 所以选择PT项目进行监测 STA-NeoplastineCI PLUS 抗普通肝素影响可达1IU/ml STA-NeoplastineCI PLUS 抗低分子量肝素影响可达1.5 抗-XaIU,血栓与止血常规七项检测,44,口服抗凝药物治疗（OAT）监测 注意 不同的病人之间差异大 以下情况对结果会有干扰 饮
19、食中富含维生素K 其他药物影响（很多常用药物被证明对香豆素/华法令治疗有干扰） 其他病理因素,血栓与止血常规七项检测,45,普通肝素治疗监测的指标 APTT： 适用于肝素监测，但对不仅仅是肝素引起的凝血异常同样敏感，如：肝素、OAT重叠治疗或溶栓治疗 对小剂量的预防用肝素不敏感 大剂量肝素可能引起低于治疗量的APTT表现 小剂量时，引起APTT延长的其他情况 凝血因子的缺乏或存在抑制物 狼疮抗凝物的存在 注意：试剂与治疗范围有关,血栓与止血常规七项检测,46,普通肝素治疗监测的指标 肝素水平：特异性的抗Xa检测方法，按照国际标准进行检测 血小板计数：检测任何肝素诱导的血小板减少症（HIT） H
20、IT，型： 药物免疫反应引起 多达3% 通常延迟发作（5天） 严重的血小板减少症，会引起威胁生命的血栓并发症 AT：检查是否存在因为AT缺陷引起的肝素抵抗,血栓与止血常规七项检测,47,普通肝素治疗静脉血栓栓塞 监测的指标 由于不同国家的推荐*以及不同APTT试剂的使用*，以上各值可能会有不同给药方式标本采集时间肝素水平* （IU/ml）APTT比率* （患者/正常参考值） 静脉持续滴注任何时间0.3 -0.62 -3 下一次注射前1小时0.151.5 皮下给药两次注射之间0.3 -0.62 -3,血栓与止血常规七项检测,48,溶栓治疗的监测 溶栓治疗的目的是用溶栓药物溶解已形成的血栓。溶栓药
21、物主要有链激酶（SK）、尿激酶（UK）和组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）等。 溶栓治疗易发生出血，一般轻度出血为5%-30%，重度出血为1%-2%，必须对是否会发生出血及有无溶栓效果进行监测。,血栓与止血常规七项检测,49,溶栓治疗指溶栓药物使之形成的血栓或阻塞于血管中的栓子溶解，从而使血管再通，恢复血液循环的一种治疗方法。这些药物用过量，会造成出血。用量不足达不到预期的效果，因此在药物应用过程中，必须进行实验室监测。,血栓与止血常规七项检测,50,口服抗凝剂治疗（OAT）的监测,PT实验是最常用的检测，用于监测由口服抗凝药物（香豆素/华法令之类）引起的维生素K依赖性因子II、VII和X功能性
22、水平变化。 血浆凝血酶原时间比率（PTR）1.5-2.0 国际标准化比率（INR）2.0-3.0,血栓与止血常规七项检测,51,口服抗凝剂治疗（OAT）的监测,PT实验是最常用的检测，用于监测由口服抗凝药物（香豆素/华法令之类）引起的维生素K依赖性因子II、VII和X功能性水平变化。 血浆凝血酶原时间比率（PTR）1.5-2.0 国际标准化比率（INR）2.0-3.0,血栓与止血常规七项检测,52,通过INR值反映PT结果,INR值是PT比率的国际敏感指数（ISI）次方。它代表的是，当存在有国际参考值时的PT比率。 每一个批号的PT 试剂都有其特定的ISI值，在不同仪器上操作其值也可能不同。因
23、此，ISI值对试剂和仪器来说都是特异的。 INR = (病人 PT/正常对照PT)ISI,53, DIC的早期诊断和动态监测 外科手术前后的血栓形成及出血监测 静脉栓塞性疾病早期排除及风险评估 病理产科血栓风险评估及产后大出血监测 儿科疾病高凝状态监测及预后评估 恶性肿瘤、白血病早期识别、血栓及出血监测 肝脏疾病（重症肝炎、肝硬化）,常规七项检测的临床应用,54, 肾脏疾病（肾病综合征、肾移植术后） 心血管疾病病情评估（心力衰竭、房颤、旁路手术） 糖尿病并发症的监测 脑出血、脑梗死鉴别和治疗监测 严重感染 溶栓治疗评估及血栓复发的监测 抗凝治疗的动态监测及停药后血栓风险评估 介入治疗疗效及再堵塞风险评估,常规七项检测的临床应用,55,结束语,血栓与止血常规，由四项到七项的检测开展，为临床医师提供更多、可靠的信息，可对凝血抗凝纤溶全过程得以初步地观察和了解，对临床出血性疾病、血栓性疾病的预防、诊断、治疗及预后评估颇有指导意义。,血栓与止血常规七项检测,56,Thank Your Attention !,