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1、全膝关节置换术后疼痛、睡眠型态紊乱与关节功能关系的研究护理研究2007年11月第21卷第11期下旬版(总第233期)?3037?全膝关节置换术后疼痛,睡眠型态紊乱与关节功能关系的研究Astudyonrelationshipbetweenpostop-erativepain,sleepdisordersandjointfunctionofpatientsafterundergoingtotalkneereplacement李东文,徐燕LiDe,wen,XuYah(SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433China)中图分类号:R473.6文献标
2、识码:C文章编号:10096493(2007)11C一303702作为迄今为止骨科治疗中疗效最为确切的手术之一,全膝关节置换术(totalkneereplacement,TKR)在缓解病人疼痛,重建膝关节功能方面的作用已获得了广泛认同.然而,TKR病人在康复期关节功能重建速度和质量上存在很大差异llj.研究发现:在影响康复的因素中,医疗变量所占的比例较少2叫j,促使研究者把研究范围拓展到诸如疲劳l5J,抑郁【,焦虑l等心理因素上.睡眠型态紊乱是术后最常见的主诉之一,并且对慢性疼痛病人的研究表明:睡眠型态紊乱与病人疼痛强度和关节功能康复之间存在明显的相关性l8,9j.本研究使用前瞻性的试验设计,
3、旨在探讨TKR病人急性术后疼痛,睡眠型态紊乱与关节功能康复之间的关系.现介绍如下.1对象和方法1.1研究对象2006年3月一2006年12月在我院骨科住院就诊并拟择期行全膝关节置换术的病人110例作为研究对象.入选标准:初次单侧膝关节置换;美国麻醉师协会评分级以下;年龄>18岁;无精神及神经类疾病;知情同意.其中男35例,女75例;年龄38岁-81岁(69.2岁10.2岁);75.5%的病人是初次单侧关节置换,24.5%的病人术前另一侧膝已完成关节置换.1.2方法在病人初次门诊(T1)随访时签署知情同意书,并用以下4份问卷进行评估,术后1个月(T2)完成匹茨堡睡眠质量指数(PsQI)和关
4、节炎生活质量测量量表(AIMs)的评估,术后3个月(T1)完成WOMAC的评估.疼痛评估采用,功能测评采用w0M评分法,抑郁评估采用统计学研究中心抑郁量表(c=sD)量表,睡眠评估采用PSQI.1.2.1CESD量表CESD是一个包含20个问题的问卷,主要用于评估测评前1周病人的抑郁症状.抑郁症状采用Likert4级分级法,分级从0(从来没有)到3(经常),各项分数相加得到一个抑郁总分.量表CronbachS系数为0.84.考虑到抑郁,疼痛和睡眠之间存在一定关系,在T2评估时,使用CESD评估病人的抑郁,并将其作为一个协变量进行分析.1.2.2AIMSAIMS中含有5个与疼痛有关的问题,使用L
5、ikert5级分级法(1代表无,5代表全天),测量评估时间点前1个月疼痛的发生频率.各项得分相加以得到疼痛总得分,量表Cmnbachs系数在T1评估时为0.81,T2评估时为0.74.1.2.3WOMACWOMAC是种TKR疾病特异性评估,调查问题主要包括膝关节疼痛,关节僵硬以及关节功能,WOMAC的信度和灵敏度被证明较高.在T1和T3时间点用WOMAC评估病人关节关节功能.WOMAC分值越高,功能受限,疼痛和僵硬程度越严重.量表Cronbach系数在T评估时为0.95,评估时为0.96.1.2.4PSOlpSOl用来评估病人在测量时问点前1个月的睡眠质量.共包含7个项目的得分:主观睡眠质量,
6、睡眠持续时间,睡眠潜伏期,惯常睡眠效率,睡眠型态紊乱,安眠药的使用,白天机能紊乱.本研究分析的重点为包含9个子项目的睡眠型态紊乱项目的评估,量表Cronbacha系数在T1评估时为0.72,T2评估时为0.96.1.3统计学方法采用SPSS11.0统计软件对数据进行分析.2结果2.1协变量的确立协变量分析见表1,研究变量间的双变量相关性分析见表2.PTKR代表另一侧膝先前已作过关节置换术;疼痛和睡眠型态紊乱是在术后1个月时测的,关节功能是在术后3个月时测的.表1协变量的分析表2双变量相关性分析(r)2.2分层回归分析在检验假设的中介模型前,为了检验术后系的强度,需要进行逐步回归见表3.1个月疼
7、痛和睡眠型态紊乱与术后3个月关节功能之间预测关?3038?CHINESENURSINGRESEARCHNovember.2007Vo1.21No.11C表3疼痛,睡眠型态紊乱作为关节功能预测因素的起始回归分析在控制了年龄,性别,术前疼痛,术前关节功能和术后抑郁后,术后1个月的疼痛预测了术后3个月的关节功能(p=0.225,P=0.034).术后疼痛得分和关节功能得分呈正相关.在考虑了协变量的变异后,术后1个月睡眠型态紊乱在术后3个月关节功能的变异中占据了显着的一部分(大约6%)(p:0.282,P=0.008).术后睡眠型态紊乱得分和关节功能得分之间呈正相关,即病人睡眠型态紊乱越严重,术后3个
8、月功能受限越严重.2.3中介分析为了验证以下假设:即睡眠型态紊乱介导术后1个月疼痛和术后3个月关节功能之间的关系,用相关分析统计了术后1个月疼痛和睡眠质量与术后3个月膝关节炎严重程度之间的关系.术后1个月的疼痛(自变量)与睡眠型态紊乱r=0.258,P=0.009)和膝关节炎严重程度(r=0.440,P<0.001)明显相关.睡眠型态紊乱与结果变量(膝关节炎严重程度;r=0.298,P=0.002)明显相关.用系统多元回归来验证中介模型,术后3个月关节功能作为应变量.协变量(年龄和性别;术前疼痛水平,睡眠型态紊乱和关节功能;术后1个月抑郁水平)在第一步进入回归方程,睡眠型态紊乱(术后1个
9、月)在第二步进入回归方程,疼痛(术后1个月)在第三步进入回归方程见表4.整个回归模型有统计学意义,F=5.817,P<0.001,在术后3个月关节功能的总变异中占37%.相关系数检验,表明术后1个月睡眠型态紊乱明显介导疼痛(术后一个月,自变量)和关节功能(术后三个月,应变量)之间的关系(=1.85,P<0.05),因为一旦把睡眠型态紊乱加入这个模型,疼痛和关节功能之间的关系变得无统计学意义.(从p=0.225,P=0.034到|9=0.197,P=0.083).3讨论3.1术后疼痛,睡眠型态紊乱和关节功能之间的关系双变量相关分析表明疼痛严重程度与睡眠质量呈负相关,且本研究在术后关节
10、功能背景下,检验疼痛和睡眠型态紊乱之间的关系,拓展了以往的研究.起始回归分析表明(在控制了术前疼痛,睡眠型态紊乱和关节功能的差异后)术后疼痛和睡眠型态紊乱可以独立地预测术后3个月的关节功能.即术后1个月疼痛和睡眠型态紊乱越严重的病人,术后3个月功能恢复越差.在预测关节功能的变量中,睡眠型态紊乱所占的比重要大于疼痛强度所占的比重.这表明,与病人自述疼痛强度相比,术后睡眠型态紊乱能更准确的预测术后3个月的关节功能.而且,我们进一步检验了睡眠型态紊乱是否可以做为疼痛导致TKR病人关节功能恢复不良的一个机制,结果表明:术后1个月的睡眠型态紊乱明显介导术后1个月疼痛和术后3个月关节功能之间的关系,换言之
11、,睡眠型态紊乱是术后疼痛导致TKR病人功能恢复不良的一个机制.3.2术后保证充足睡眠的重要性这项研究的结果突出了TKR病人术后控制睡眠型态紊乱的重要性,以获得术后关节功能的较好恢复.TKR术后,医务人员会积极处理病人的急性术后疼痛,而极少将处理术后睡眠失调作为治疗的一部分.本研究表明,提高睡眠质量,特别是采用心理及药理学的干预方法积极处理睡眠型态紊乱,能显着降低与术后疼痛相关的关节功能康复质量下降.进一步的研究可考虑联合应用镇静催眠药与止痛药对术后康复的作用.本研究的对象是手术程序相对标准化的TKR病人,所以可以减少因手术程序不同而带来的混杂因素的影响(如手术本身带来损伤的程度,切口的长短等等
12、),同时也使得研究结果不具有代表性.另外,本研究的另一个不足是,结果的评估依赖病人自评,尤其是睡眠型态紊乱和关节功能,进一步的研究可通过采用客观的结果评估工具来增加研究结果的可信性.总结本研究我们发现,睡眠是TKR术后伤口愈合过程中至关重要的一部分,良好的睡眠有助于减轻TKR病人的术后疼痛,有助于病人的早期康复,应引起医务人员和病人的高度重视.参考文献:1LagardEA,KatzJN,WrightEA,eta1.PredictingtheoutcomeoftotalkneearthroplastyJ.BoneJointSurg,2004(68):21792186.2ChristensenT,
13、KeMetH.PostoperativefatigueandchangesinnutritionalstatusJ.BrJSurg,1984(17):473476.33EdwardsH,RoseEA,KingTC.PostoperativedeteriomtloninmuscularftmctionJ.ArchSurg,1982,7(11):899901.4KeMetH.Thesurgicalstressresponse:Shoulditbeprevented?J.Surg,1991(34):565567.5DechemeyAH,BachrnannG,IsaacsonK,eta1.Postop
14、erativefatiguenegativelyimpactsthedailylivesofpatientsrecoveringfromhysterectomyJ.ObstetGynecol,2002,(99):5157.63CroogSH,BaumeRM,NalbandianJ.Presurgerypsychologicalcharacteristics,painresponse,andactivitiesimpairmentinfemalepatientswithrepeated幽扭l碰J.Psych:ramRes,1995(39):3951.7BoekeS,StronksD,Verhah
15、eF,eta1.PsychologicalvariablesaspredictorsofthelengthofpostoperativehospitalizationJ.Psych(xsomRes,1991,5(3):281288.8McCrackenLM,IversonGL.DisruptedsleeppatternsanddailyfunctioninginpatientswithchronicpainJ.PainResManage,2002(7):7579.9StepnowskyC,JohnsonS,Dims,aleJ.SleepapneaandhealthrelatedqualityoflifeinAfricanAmericanelderlyJ.AnnBehavMed,2000(22):116120.作者简介:李东文(1982一),女,山东省滕州人,硕士在读,从事骨科创伤方面的研究,工作单位:200433,中国人民解放军第二军医大学;徐燕(通讯作者)工作单位:200433,中国人民解放军第二军医大学.(收稿日期:20070320)(本文编辑赵娜)