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建始县人民调解文书送达回证 编号：（ 年度）第 号送达文书名称 人民调解协议书 文书号：（ ）建茅医调字第 号送 达 日 期 年 月 日 时 分送 达 地 点 送 达 方 式直接送达； 邮寄送达； 留置送达； 转交送达公告送达； 其他方式送达。（在采用方式前的划）受送达人（签章） 年 月 日代收人（签章） 年 月 日 送 达 机 关 人民调解委员会（印章） 送达人（签章）备注：注：1如受送达人不在场的，可交其同住的成年家属签收，并且在备注栏中写明与受送达人的关系。2受送达人已经指定代收人的，交代收人签收，受送达人为单位的，交单位收发室签收。3受送达人本人或代收人拒绝签收的，需采用留置送达方式的，送达人需邀请有关基层组织的代表或其他人员在场，说明情况，并在备注栏中写明拒收事实和日期，送达人在备注中签字。4、邮寄、公告送达的，须附有关邮寄凭证、公告原件。