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1、 山东康网网络科技有限公司以急性腹痛为首发或主要表现的心肺血管疾病来源： 日期：2011-06-08临床部分心肺血管疾病常以急性腹痛为首发症状，易误诊为急腹症。我院1998年7月2008年7月共收治急腹症253例，其中38例经相关检查后排除急腹症，确诊为心肺血管疾病，占15.0%，现报告如下。 一、临床资料 1.一般资料 本组38例，男26例，女12例；年龄2674岁；病程1h3d。初诊为急性胃肠炎26例，急性胆囊炎4例，急性胰腺炎、胃肠功能紊乱各3例，消化性溃疡穿孔2例。误漏诊时间15 d。 2.临床表现与确诊疾病 急性心肌梗死(心梗)17例：表现为上腹痛、恶心、呕吐15例，伴腹泻7例，大汗
2、5例，心悸、胸闷3例；腹痛、腹胀2例。17例中误诊为急性胃肠炎15例，急性胆囊炎、消化性溃疡穿孔各1例。入院后全部行心电图检查ST-T均异常，其中9例有病理性Q波，8例仅表现为ST段弓背抬高或T波高尖。查心肌酶、肌钙蛋白均异常。诊断为急性下壁心梗12例，急性下壁、前间壁心梗3例，急性前壁心梗2例。 急性病毒性心肌炎4例：均表现为上腹痛、恶心、呕吐，误诊为急性胃肠炎、急性胆囊炎各2例。查丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)、心肌酶均异常，肠道病毒中和抗体、呼吸道病毒中和抗体均阳性。心电图检查示ST-T均异常。发病前1周半个月均有上呼吸道感染史，确诊为急性病毒性心肌炎。 主动脉夹层7例
3、：表现为持续性上腹痛伴大汗、恶心、呕吐3例，中上腹痛向背部放射伴恶心、呕吐2例，中下腹痛伴冷汗、烦躁2例。血压升高5例(162206/96110mmHg)；主动脉区闻及哈气样杂音3例；腹部压痛7例，轻度反跳痛4例。误诊为急性胃肠炎4例，急性胰腺炎2例，消化性溃疡穿孔1例。腹部X线平片及B超检查均正常。5例行心电图检查均提示ST段压低，以、aVF导联为著。胸腹部CT或MRI检查均发现主动脉有真假双腔，且波及升主动脉、降主动脉、腹主动脉，确诊为主动脉夹层。 肺炎7例：均表现为畏寒、发热，伴腹痛、恶心、呕吐、腹泻；右上腹压痛4例，左上腹压痛3例，有轻度反跳痛2例；右下肺呼吸音减弱伴湿性啰音4例，左下
4、肺呼吸音减低伴湿性啰音3例。误诊为急性胃肠炎4例，胃肠功能紊乱2例，急性胆囊炎1例。查血白细胞均10.0109/L。摄X线胸片示右下肺大片或斑片状阴影4例，左下肺大片或斑片状阴影3例，确诊为肺炎。 结核性胸膜炎3例：右上腹痛伴恶心、呕吐2例，右下腹痛阵发性加剧伴恶心1例，上腹部均轻度压痛。误诊为急性胃肠炎、急性胰腺炎、胃肠功能紊乱各1例。右下胸部叩诊呼吸音均减弱且有浊音，摄X线胸片均示右侧胸腔渗出性胸膜炎。 3.治疗及结果 急性心梗患者经休息、抗凝、扩冠及经皮冠状动脉腔内成形术等综合治疗34周，病情稳定出院，无一例死亡；急性病毒性心肌炎经休息、抗病毒、营养心肌等药物治疗23周后症状消失，心肌酶
5、、心电图恢复正常；肺炎经抗生素治疗及对症处理后3d1周体温、血白细胞均恢复正常，1015d肺部阴影基本吸收；渗出性胸膜炎经抗结核治疗34周后症状消失、积液吸收，病情稳定后出院继续门诊治疗；6例主动脉夹层经降压、止痛、手术、血管支架置入后病情稳定，1例死亡。 二、讨论 1.腹痛的发生机制 急性心梗：迷走神经的传入纤维感受器几乎均位于心脏下壁表面，发生心梗，尤其是下壁心梗时，缺血、坏死的心肌刺激迷走神经引起胃肠道症状1。另外，急性心梗心排血量减少，引起胃肠道黏膜应激性缺血损伤，致胃肠道急性糜烂和溃疡，诱发急性腹痛2，3。 急性病毒性心肌炎：急性病毒性心肌炎引起腹痛的机制尚不明确。目前认为可能是病毒
6、直接侵袭肌肉和胃肠道所致，如柯萨奇病毒可引起流行性肌痛，以胸腹壁及膈肌附着点最为显著，但腹痛限于浅表肌层，轻重不一，重者可致休克4。此外，心肌炎尤其合并心包炎、心包积液时可引起脊神经牵涉痛，产生腹痛。病毒感染还可引起广泛的心肌毛细血管、冠状动脉、主动脉、肠系膜动静脉的病变，亦可侵犯腹部的肝、胰、肾、淋巴结而引起腹痛5。 肺炎、结核性胸膜炎：由于膈肌周围712肋间神经分布于腹膜间，故膈胸膜第7肋以下壁层胸膜发生炎症或肺下叶出现炎症时，可引起牵涉性上腹痛6。 主动脉夹层：急性主动脉夹层因发生部位和血管受压及组织穿破程度不同而疼痛各异7-10。B型主动脉夹层疼痛多发生于背部、腹部，如主动脉夹层延伸至
7、主动脉分支颈动脉或肋间动脉，可造成脑或脊髓缺血，引起偏瘫、截瘫、肢体麻木等。 2.误诊原因及防范对策 对以急腹症为首发表现的心肺血管疾病缺乏足够的认识：心肺血管疾病临床表现复杂且缺乏特异性，医生进行鉴别诊断时易被一些表面现象所迷惑，未综合分析临床资料，加上诊断思维片面，缺乏整体观念，遇有急性腹痛伴恶心、呕吐、腹泻者只想到消化道疾病，殊不知急性心梗、主动脉夹层、膈胸膜炎、下叶肺炎等心肺血管疾病亦可以消化道症状为首发或主要表现，尤其主动脉夹层患者可没有相关体征或不表现为心血管体征，致使很多病例被误诊，造成严重后果11。 某些心肺血管疾病临床少见：特殊部位的主动脉夹层及以不典型表现为主的病毒性心肌炎
8、临床少见，如不重视病史采集，不注意鉴别诊断，不熟悉重要的阳性体征，或对已出现的阳性体征的临床意义认识不足，易造成误漏诊12。提示详细采集病史，提高对某些以急腹症为主要表现的心肺血管疾病的认识，是避免或减少误诊的关键。鉴别诊断时应综合分析临床资料，避免孤立、静止地看待某些症状和检查结果，及时完善心电图、X线胸片、超声、胸腹部CT或MRI检查，以期尽早明确诊断，及时治疗。 【参考文献】 1 何平，胡华.应警惕以急性腹痛为首发表现的腹腔外脏器疾病J.临床误诊误治，2009，22(11)：55-56.2 袁昕.表现为上腹痛的急性前壁心肌梗死J.临床误诊误治，2008，21(9)：91.3 沈新秀，祖军
9、，梅远伦，等.以腹痛为表现的心肌梗死二例报告J.临床误诊误治，2009，22(4)：13-14.4 刘红梅.疑似急性心肌梗死的病毒性心肌炎J.临床误诊误治，2007，20(7)：102.5 赵国琴.病毒性心肌炎三例误诊J.临床误诊误治，2006，19(12)：24.6 张建明，孟艳玲，佟志坚，等.慢性嗜酸细胞性肺炎长期误诊J.临床误诊误治，2009，22(5)：52-53.7 汪福忠，夏彬.临床表现不典型的主动脉夹层二例诊治反思J.临床误诊误治，2010，23(1)：71-73.8 苏素缺，王春霞.主动脉夹层九例误诊分析J.临床误诊误治，2008，21(6)：9-11.9 周春燕.以腹痛为主要表现的主动脉夹层误诊三例J.临床误诊误治，2007，20(1)：23.10 于东汇，李中言，高庆宁.主动脉夹层二例诊治分析J.临床误诊误治，2009，22(7)：46-47.11 孙涛，李志忠，王苏，等.型主动脉夹层伴急性下壁心肌梗死1例J.中华心血管病杂志，2008，36(5)：467-468.12 周建龙，吴刚，金骁琦，等.纠正主动脉夹层误诊的体会J.临床误诊误治，2007，20(12)：26-27.来源：陈云.临床误诊误治，2010，23(6):544. 3 / 3