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1、冠心病患者随访服务记录表 姓名： 性别： 出生日期： 住址： 电话：冠心病类型稳定型心绞痛 不稳定性心绞痛 急性心绞痛 陈旧性心绞痛 猝死型 其他不确定型随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日随访方式门诊家庭电话 门诊家庭电话门诊家庭电话门诊家庭电话目前症状无症状胸痛胸闷心悸 上腹痛心动过速或过缓肩背等部位放射性疼痛无症状胸痛胸闷心悸 上腹痛心动过速或过缓肩背等部位放射性疼痛无症状胸痛胸闷心悸 上腹痛心动过速或过缓肩背等部位放射性疼痛无症状胸痛胸闷心悸 上腹痛心动过速或过缓肩背等部位放射性疼痛体检情况身高（cm）体重（kg)体质指数 心率 血压 辅助检查空腹血糖甘油三酯（mmol）胆
2、固醇（mmol）心肌酶（u/l）高密度脂蛋白低密度脂蛋白心电图结果冠状动脉造影运动负荷试验心脏彩超生活方式指导日吸烟量（支） 日饮酒量（两） 运 动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次用药情况药物名称1用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称2用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称3 用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg服药依从性规律间断不服药规律
3、间断不服药规律间断不服药规律间断不服药特殊治疗手术治疗介入治疗起搏器手术治疗介入治疗起搏器手术治疗介入治疗起搏器手术治疗介入治疗起搏器非药物治疗限盐减少吸烟量和戒烟减少饮酒量和戒酒减少膳食脂肪减少体重有规律运动放松精神心理指导未采取措施限盐减少吸烟量和戒烟减少饮酒量和戒酒减少膳食脂肪减少体重有规律运动放松精神心理指导未采取措施限盐减少吸烟量和戒烟减少饮酒量和戒酒减少膳食脂肪减少体重有规律运动放松精神心理指导未采取措施限盐减少吸烟量和戒烟减少饮酒量和戒酒减少膳食脂肪减少体重有规律运动放松精神心理指导未采取措施此次随访分类控制满意控制不满意不良反应并发症 控制满意控制不满意不良反应并发症控制满意控制不满意不良反应并发症控制满意控制不满意不良反应并发症此次随访建议下次随访日期随访医生签名