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1、支气管镜检查并发大出血原因分析和救治方法探讨第12卷第1期2006年1月中国内镜杂志ChinaJournalofEndoscopyV01.12No.】Jan.20o6文章编号:10071989(2006)01-0015-03?论着?支气管镜检查并发大出血原因分析和救治方法探讨金发光,钱桂生,吴国明2刘同刚,刘春丽,傅恩清,楚东岭,谢永宏(1.第四军医大学唐都医院呼吸内科,陕西西安710038;2.第三军医大学新桥医院全军呼吸内科研究所,重庆400037)摘要:目的探讨支气管镜检查并发大出血的原因和救活方法.方法回顾性分析1983年12月2004年12月内进行的23826例支气管镜检查并发37例
2、大出血患者的临床资料和救治方法结果支气管镜检查并发大出血比例为1,6%o.37例大出血患者原发病为肺癌18例,肺结核7例,支气管结核3例,支气管扩张并感染5例,支气管息肉2例,支气管结石和支气管异物各1例.37例病人中行病灶或支气管黏膜活检术26例.肺组织活检术8例,刷检术3例,钳取结石和异物各1例.37例大出血患者均经支气管镜下局部灌入4C冷盐水+1:10000肾上腺素+凝血酶(500-20000u)或使用OlympusPSD-30型高频电刀电凝止血成功.结论支气管镜检查并发大出血的原因主要是因为气管内新生物,支气管黏膜或肺组织活检时用力过度引起组织撕裂或血管破裂.经支气管镜局部注入止血药物
3、或高频电刀电凝止血效果显着,并能清除积血,防止窒息,是一种安全有效的止血方法,值得临床推广应用.关键词:支气管镜;活检;刷检;大出血中图分类号:R.562.2文献标识码:ACausesandcuremethodsofbr0nch0fibersc0pecomplicatedbymasshemoptysisJINFaguang,QIANGuishen,WUGuo-minf,LIUTong-gang,LIUChunli,FUEnqing,CHUDong-ling,XIEYonghong(.DepartmentofRespirator)Disease,TangduHospitaloftheFourth
4、MilitaryMedicalUniversity,XiShanxi710038,P.R.China,2.InstituteofRespiratoryDisease,TheXQHospitaloftheThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400037,P.R.China)Abstract:【objective】Todiscussthecauses,prmentionandcuremethodsofbmnchoberscopecomplicatedbymasshemopt)sis.【Methods】37casesofbmIlchobelcopecomp
5、licatedbymasshemoptysiswereobsep,edin23826patientsbvbronchofiberscopeexaminationduringDecember1983December2004.whoseclinicalpresentationsandprmentionandcuremethodswe,eretrospecti,elyinvestigated.【Results】Theincidence,ateofbronchofiberscopecomplicatedbymasshenmptysiswas1.6%e.Theprimarydeceaseof18case
6、swaslungcancer,theprinmrydiseaseof7caseswaspulmonakytuberculosisfiB);3caseswereendobronchialtu1)erculosis;5caseswerebronchiectasiscombineswithinfestation;2caseswerebronchialpolyp;1casewasbrunchialcalculusand1casewasforeignbodiesinthebronchi.26casesha,etakenendobronchialbiopsytodopathologyexamination
7、;8caseshavetakenlungbiopsy;3caseshavetakenbrushingbiopsyexamination;1casehastakenclippingcalculusand1casehastakenclippingforeignbodies.AUof37patientswerebylocationinjectionof4coldsalineplus1:10000adrenalinplusthrombin(50020000u1throughbronchoffiberscopeorbyusingofOlympusPSD一30highfrequencyelectricco
8、agulationtostopbloodingsuccessfully.【Conclusion】Thenminreasonsof1)mnchfiberscol】econd】ineswithhenmtonheawereneoplasmintrachea,whenendolbronchialandlungbiopsyweretaking.o,remtrain,evokedtotearapadandruptureofbloodvesse1.1mcationinjectiondrugsorhigh-frequenlyelectriccoagulationthroughbronchfilrerscope
9、tostopb!oodinghassignificanteffect,itcanrenlm,ehematoceleandpreventstoapnea.,vasas,ffeandeffectiemethod.couldbeused,idelyinclinicalapplications.Keywords:fiberopticbronchoscope;biopsy;brushingbiopsy;hemoptysis收稿日期:20050329中国内镜杂志第l2卷随着支气管镜检查在临床诊断和治疗中的广泛应用,支气管镜检查所致的并发症也日益增多,出血是支气管镜检查术中最常见的并发症,一般出血量少,都会
10、自行停止,但少数大量出血常可引起患者窒息而危及生命I1.2】.现对我院呼吸内科和第三军医大学新桥医院全军呼吸内科研究所1983年l2月2004年l2月共进行支气管镜检查的23826例患者中并发37例大出血患者的临床资料进行总结和分析,以探讨支气管镜检查并发大出血的原因和救治方法.1资料与方法1.1一般资料37例患者均为住院患者,均以咯血和肺部块影而行支气管镜检查.男25例,女12例;年龄lO84岁,平均58.4岁.所有病例术前均无大咯血表现,但有痰中带血或小量咯血l9例.咳嗽,气短26例,无明显表现6例.大出血的诊断标准为:支气管镜检查1次咯血量>100mL或24h咯血量>300m
11、L.(包括镜下吸引的血量)11.1.2操作方法37例患者根据年龄,病情,全身情况不同,分别选用Olympus纤维支气管镜BFT140型检查9例,BFP40型检查l7例,BF-3C40型超细支气管镜检查5例,OlympusBF一240型电子支气管镜检查6例.所有患者按常规行术前准备和麻醉,作好气管插管,供氧,吸引,止血药物及其他抢救药品的准备,检查血小板,出血和凝血时间,建立静脉通道,进行血压,心电,血氧饱和度监测.气管镜进入声门后,再进行气道逐级麻醉,并进行分泌物吸引,必要时进行冲洗,待气道干净通畅后,依次观察大气道,隆突,左右支气管和其他各叶,段支气管,甚至到达68级细支气管.发现病灶或可疑
12、病变处或在胸部影像学定位部位进行活刷和刷检.1.3大出血治疗方法支气管镜检查活检或刷检并发大出血后迅速更换吸引孔内径>2.6mm的支气管镜,立即进行快速吸引并吸氧,采用出血f贝0卧位,同时立即灌入1:10000肾上腺素2mL+冰生理盐水(4)48mL,保留数秒钟后吸引,如此重复2,3次,如仍有出血,再向出血局部灌人5002000U凝血酶(48mL生理盐水稀释)保留,观察510min,无出血后退镜.对以上方法仍不能止血者,根据出血的具体情况选用不同方法.如为肺组织活检出血,可采用大剂量凝血酶,凝血酶剂量可达1600020000U,有较好的止血效果;如为气管内新生物活检出血,能准确看到出血点
13、,可采用OlympusPSD一30型高频电刀进行强力电凝而止血.2结果2.1镜下所见37例患者镜下表现为气管内菜花样,息肉状,结节状肿物l4例,管腔狭窄或闭塞,黏膜增厚,纵行皱襞4例,支气管受压变形或畸形3例,支气管黏膜溃疡,表面附有白色伪膜5例,支气管黏膜充血,水肿,小点片状出血3例,黏膜萎缩,糜烂,管腔扩大,大量脓性分泌物4例,局部肉芽组织,增生,管腔内黑色异物并狭窄1例,局部黏膜充血,水肿,肉芽组织增生,管腔狭窄并附有片状白色结石1例,未见明显异常2例.2.2确诊情况7例大出血患者最后诊断为肺癌l8例,肺结核7例,支气管内膜结核3例,支气管扩张并感染5例,支气管息肉2例,支气管结石并感染
14、1例,支气管异物并感染1例.2.3出血原因和治疗结果37例病人中行病灶或支气管黏膜活检术26例,肺组织活检8例,刷检3例,钳取结石1例,钳取异物1例.37例病人活检,刷检,钳取异物和结石后均发生大出血.出血量均在100500mL不等,患者出现不同程度的胸闷,气短,呛咳和窒息感.经上述方法治疗后全部止血成功.其中29例患者经用冷盐水,肾上腺素和小剂量凝血酶(<2000U)止血成功.5例肺组织活检的患者,可能因活检致血管破裂发生大出血,经用冷盐水,肾上腺素和小剂量凝血酶达不到止血效果,后采用大剂量凝血酶(1600020000U)止血成功.另有3例患者均囚气管内肿物活检出血,且用以上药物不能完
15、全止血,后使用OlympusPSD一30型高频电刀经强力电凝止血成功.术后观察1周均未出现大咯血.2.4典型病例患者,男性,58岁.因咳嗽,痰中带血,气短2个月于2004年lO月8日就诊人院,人院后根据胸部CT初步诊断为左肺中心型肺癌.于2004年l0月11日行纤维支气管镜检.术前常规准备.支气管镜下右肺上叶管口为菜花样新生物完全阻塞,肿物松?16?第1期金发光,等:支气管镜检查并发大出血原因分析和救治方法探讨软质脆,触之易出血,钳取2块活检组织后发生大出血,患者出现胸闷,呛咳,气短窒息感.立即吸氧并快速吸引,同时向出血部位注入4mL冷生理盐水和5mL1:10000肾上腺素,反复灌洗3次后,出
16、血不见减少,吸引血量和咯血量约200mL,再次向局部灌入2000U凝血酶5支共10000U,约2min钟观察左上肺出血部位已凝成血块,出血停止.气管镜下将双肺其余支气管内残留血液吸尽,保持呼吸通畅,观察约10min,未见新的出血,安全退镜.患者返回病房后右侧卧位,并静脉给予静滴垂体后叶素l5U巩固疗效,术后3d随访,患者病情平稳后活检诊断为鳞癌而行右上肺叶手术切除.3讨论支气管镜检查已成为肺部疾病不可缺少的诊疗手段之一,但也不可避免地带来一些并发症,最常见的是出血,一般出血量少,都会自行或冰盐水,肾上腺素常规处理后停止,但少数患者可发生大出血,支气管镜检查一次咯血量>100mL或24h咯
17、血量>300mL均称为大出血【31.大出血患者最严重的并发症为气道阻塞窒息而危及生命.本文23826例患者发生大出血37例,其发生率为l6.上海调查结果显示,纤支镜检引起死亡6例病人中,3例是因为大出血窒息死亡41.因此防治支气管镜检并发大出血应引起临床医师高度重视.支气管镜检查引起大出血原因大都是由于活检或刷检用力过度引起支气管黏膜,肺组织或肿瘤组织撕裂而造成,其中以活检为主51.本组37例大出血患者进行病灶,支气管黏膜和肺组织活检共34例,钳取异物和钳取结石各1例,单独刷检出血仅3例.另外,麻醉不佳,咳嗽剧烈或操作粗暴,造成气管黏膜创伤性出血或诱发原基础病出血.对于支气管镜检查并发大
18、出血的救治,在37例大出血救治过程中,笔者体会到,一旦出现大出血,医护人员要首先保持镇静,给患者口头安慰的同时,立即快速组织人员抢救,首先给予吸氧,让患者出血侧卧位.绝对禁止拔出气管镜,如果为超细支气管镜或吸引孑L内径<2.2mrl1支气管镜,请熟练操作人员快速更换吸引孔内径>2.6mm支气管镜,有利于吸引,在支气管镜直视下尽可能将流人大气道和正常一侧肺的血液及分泌物吸引干净,保持呼吸道通畅防止窒息.并尽可能快地在气管镜下向局部喷洒冷盐水+1:10000肾上腺素+凝血酶,必要时可大剂量使用凝血酶(20000U)或用高频电刀电凝止血.笔者用此方法救治的37例患者全部止血成功,说明经支
19、气管镜局部灌入止血药物(肾上腺素或凝血酶)或电刀电凝术止血效果显着,操作简单,经济实用,值得临床推广应用.通过纤支镜进行高频电刀电凝血是目前较新的一种止血方法,它具有绝缘和接地功能,安全可靠,效果优良61.高频电刀的原理就是一个变频变压器,它将220V/50Hz的低压低频电流经变频变压,功率放大转换为频率<4001000kHz,电压为几千甚至上万伏的高频电流,这种高频电流可以在人体组织上产生切割和凝血的作用17l.OlympusPSD一30型高频电刀能进一步提高电切和电凝性能,它有3种凝固模式,即强力电凝,自动停止和软凝固,3种模式相互作用和转换,能提供最佳的止血效果【8】.高频电刀并发
20、症少见,偶见纵隔气肿,气胸,气管一食管瘘等I9l,但均发生于治疗气管,支气管内新生物的过程中.其电凝止血功能无任何并发症,主要用于气管内新生物活检或治疗后大出血.对于支气管镜并发大出血,抢救是关键,但同时应注意预防.术前应向患者做好解释工作,消除紧张心理,取得患者积极配合.术前要严格检查血小板计数,出凝血时间,如血小板计数<60109/L者,或有出血素质或出血倾向者,要提高警惕,尽量减少活检或不取活检.对于松软,血管丰富和触之易出血的新生物以及肺门附近的肺组织活检,应避免使用锐利的活检钳,取活检时应避开血管.另外术前应做好止血的抢救准备,作好表面麻醉,减少检查过程中剧烈咳嗽,尤其是咳嗽时
21、应禁止活检.对血管丰富的瘤组织,可先滴人1:10000肾上腺素2mL,待肿瘤组织表现血管收缩,颜色变浅后,再取活检,可减少出血.参考文献:【l】韩仰光.纤维支气管镜检查发生严重并发症探讨【J】.江苏大学学报(医学版),2003,l3(2):l40143.【l1HANYG.ApproachIoseveresideeffeclsofbronchofiberscopyJ.AcaclemicJournalofJiangsuUniversit)r(medicine),2003,l3(2):140一l43.Chinese【2】金发光,钱佳生,谢永宏,等.支气管镜介人在长期顽固性咯血患者治疗中的作用【J】.
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