血气分析的判读与临床应用课件.ppt

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1、血气分析的判读与临床应用,1,血气分析的判读与临床应用,华中科技大学同济医学院附属 同济医院儿童重症医学科（PICU）,刘 铜 林,2015.8.18,血气分析的判读与临床应用,2,POCT 的基本概念与常用项目 血气分析的参数及其临床意义 影响血气分析结果的因素与控制措施 血气分析（狭义血气）的快速判断法 血气分析中电解质监测与注意事项 酸、碱平衡紊乱的治疗原则,内 容 提 要,血气分析的判读与临床应用,3,POCT (point of care testing),床旁检测或即时检验（POCT）：是指在主实验室之外，靠近检测对象，能及时报告检测结果的一个微型移动的检验系统。,血气分析的判读与

2、临床应用,4,临床常用POCT 项目,血气分析：3min 出结果。抢救患者必测项目，更是PICU通用检测项目。 肌钙蛋白 I、T：发病2h 血标本检测可显示升高，10min出结果。用于急性心肌梗死、 急性心肌损伤的诊断和动态评价。 心型利钠肽 : 15min出结果，用于心力衰竭的诊断与鉴别诊断。 CK-MB : 发病2h血标本检测可显示升高，10min出结果。用于急性心肌梗死、急性心肌损伤的诊断和动态评价 。 D-二聚体 : 10min 出结果，用于栓塞性疾病的辅助诊断与动态评价。 血糖、CRP、PCT ,临床常用 POCT项目,1.为床旁快速检测，及时准确； 2.检测频度高，动态监测病情；

3、3.减少医源性贫血与穿刺损伤； 4.对急危重症诊治有极大作用； 5.也是病房直接收入来源之一。,POCT项目 临床意义,血气分析的判读与临床应用,5,POCT 的基本概念与常用项目 血气分析的参数及其临床意义 影响血气分析结果的因素与控制措施 血气分析（狭义血气）的快速判断法 血气分析中电解质监测与注意事项 酸、碱平衡紊乱的治疗原则,内 容 提 要,血气分析的判读与临床应用,6,cobas b 123 全自动血气、电解质和生化分析仪,广义血气分析实测参数17项，计算参数超过35项不等,血气分析的判读与临床应用,7,广义血气分析的实测参数与计算参数,广义血气分析的实测参数（一般为17项）： pH

4、、氧分压、二氧化碳分压； 钠、钾、离子钙、氯； 葡萄糖、乳酸、总胆红素； 总血红蛋白、氧合血红蛋白、碳氧血红蛋白、还原血红蛋白、高铁血红蛋白、红细胞压积、氧饱和度。,广义血气分析的计算参数（超过35项）： PAO2、P（A-a）O2 、ctO2、ctCO2 、P50值 ； BEb、BEecf、BB、cHCO3-(AB、SB)、AG； Osm； FiO2（为即时输入值）。,血气分析的判读与临床应用,8,广义血气分析的参数,血气分析的判读与临床应用,9,狭义血气分析的参数,血气分析的判读与临床应用,10,广义血气分析的临床意义,判断3/4个内环境平衡的工具； 判断有无呼吸衰竭及其类型的工具； 监测

5、血氧与血红蛋白水平的工具； 监测血糖水平的工具； 监测乳酸水平的工具； 监测胆红素水平的工具。,血气分析的判读与临床应用,11,POCT 的基本概念与常用项目 血气分析的参数及其临床意义 影响血气分析结果的因素与控制措施 血气分析（狭义血气）的快速判断法 血气分析中电解质监测与注意事项 酸、碱平衡紊乱的治疗原则,内 容 提 要,血气分析的判读与临床应用,12,影响血气分析结果的因素与控制措施,血气分析的判读与临床应用,13,POCT 的基本概念与常用项目 血气分析的参数及其临床意义 影响血气分析结果的因素与控制措施 血气分析（狭义血气）的快速判断法 血气分析中电解质监测与注意事项 酸、碱平衡紊

6、乱的治疗原则,内 容 提 要,血气分析的判读与临床应用,14,狭义血气分析的五步快速判断法,五步分析法： 1. 判断血气标本的来源：动脉血、静脉血、混合血； 2. 判断有无酸中毒或碱中毒：正常、代偿性（混合 性）、失代偿性； 3. 判断为何种酸碱紊乱：呼吸性、代谢性、混合性； 4. 判断何种为原发性、继发性（代偿性）、混合性； 5. 判断有无呼吸衰竭及其类型程度与病因类型推断。,血气分析的判读与临床应用,15,动脉血气与静脉血气结果区别： 1. pH正常值：静脉血较动脉血pH大约低0.030.05。 2. 动脉血和静脉血HCO3-大致相等，而PCO2相差仅约 57mmHg，故静脉血和毛细血管血

7、HCO3- 、PCO2 可作为动脉血的参考。 3.动脉血和静脉血PO2、SO2相差很大，PO2相差约50mmHg、 SO2相差约25%，故静脉血和毛细血管血PO2、SO2不能作为 动脉血参考，这也是区分动脉血还是静脉血的标志所在。,步骤 1： 判断血气标本的来源：动脉血、静脉血、或其他,血气分析的判读与临床应用,16,判断血气标本来源： 1.看抽血时血管搏动、针尖搏动、血液流速与颜色； 2.看血气分析结果是否合理； 3.与经皮SO2（SpO2）相比较； 4.同时抽取静脉血气进行对照或连续动态比较； 5.是否有发绀性心脏病或右向左分流型先心病； 6.血气分析结果介于动脉血与静脉血之间情况； 7.

8、应结合原发疾病的病因、病史、临床表现等。,步骤 1： 判断血气标本来源：动脉血、静脉血、或其他,血气分析的判读与临床应用,17,静脉血气代替动脉血气的可行性： 1.临床血气分析原则上应采用动脉血气。 2.特殊情况下静脉血气可代替动脉血气。 3.务必注意： 静脉血气可以用来判断代谢性酸碱平衡紊乱 及电解质平衡紊乱； 静脉血气一般不能用来判断呼吸性酸碱失衡 及判断有无呼吸衰竭 但若是PvCO250mmHg的时候呢？,步骤 1： 判断血气标本来源：动脉血、静脉血、或其他,血气分析的判读与临床应用,18,步骤 2： 判断有无酸中毒或碱中毒：正常、代偿性、失代偿性,主要看pH值： 动脉血正常值7.35

9、7.45，或7.400.05； 静脉血正常值较动脉血低大约0.030.05。 pH 7.35 7.45 可为正常状况（所有其他指标值均正常）； pH 7.35 7.45 亦可为代偿性（混合型）酸中毒与碱中毒； 3. pH7.35为失代偿性酸中毒，但不能区分代谢性或呼吸性; 4. pH7.45为失代偿性碱中毒，但不能区分代谢性或呼吸性。,血气分析的判读与临床应用,19,步骤 2： 判断有无酸中毒或碱中毒：正常、代偿性、失代偿性,血气分析的判读与临床应用,20,步骤 2： 判断有无酸中毒或碱中毒：正常、代偿性、失代偿性,血气分析的判读与临床应用,21,步骤 2： 判断有无酸中毒或碱中毒：正常、代偿

10、性、失代偿性,血气分析的判读与临床应用,22,步骤 2： 判断有无酸中毒或碱中毒：正常、代偿性、失代偿性,血气分析的判读与临床应用,23,步骤 2： 判断有无酸中毒或碱中毒：正常、代偿性、失代偿性,血气分析的判读与临床应用,24,步骤 3： 判断为何种酸碱紊乱：呼吸性、代谢性、混合性,PCO2 ：是判定呼吸性酸碱失衡的唯一一个指标。 HCO3- ：是判定代谢性酸碱失衡的一个重要指标。 BE、BB：也是判定代谢性酸碱失衡的客观指标，且不受呼吸 因素影响。 AG：反映血浆中未测定阴离子（主要为未测定固定酸）含量。 AG = Na-Cl + HCO3- ；正常值为：816mmol/L （1）AG是划

11、分原发性代谢性酸中毒两种类型的指标； （2）AG升高是原发性代谢性酸中毒存在的可靠指标； （3）AG也是诊断混合性酸、碱失衡的一个重要指标。,血气分析判断酸碱平衡的参数：,血气分析的判读与临床应用,25,1. 呼吸性酸中毒； 呼吸性碱中毒； 代谢性酸中毒； 代谢性碱中毒； 呼吸性+代谢性； 代谢性+代谢性； 呼吸性+呼吸性（决不可能出现）,步骤 3： 判断为何种酸碱紊乱：呼吸性、代谢性、混合性,血气分析的判读与临床应用,26,步骤 3： 判断为何种酸碱紊乱：呼吸性、代谢性、混合性,血气分析的判读与临床应用,27,步骤 3： 判断为何种酸碱紊乱：呼吸性、代谢性、混合性,血气分析的判读与临床应用,

12、28,步骤 3： 判断为何种酸碱紊乱：呼吸性、代谢性、混合性,血气分析的判读与临床应用,29,步骤 4： 判断何种为原发性、继发性（代偿）、混合性,1.原发性代酸必以呼碱代偿；原发性代碱必以呼酸代偿；同样， 原发性呼酸必以代碱代偿；原发性呼碱必以代酸代偿。否则， 就必然存在混合性酸碱失衡。 2.原发性失衡变化必然大于代偿性变化，而不会出现代偿过度或 矫枉过正的现象。判断谁是原发、继发（代偿），主要看pH偏 向酸碱的哪一边（以pH7.40为中心点）。 有一种情况例外：呼酸后的代碱！ 3.还应结合原发疾病的病因、病史、临床表现，进行分析判断。,血气分析的判读与临床应用,30,同一患者有两种或三种酸

13、碱失衡同时存在时，即为 混合性。理论上，混合性酸碱失衡的可能类型有： 1. 呼酸并代酸（混合性）； 2. 呼酸并代碱（可为代偿性）； 3. 呼碱并代酸（可为代偿性）； 4. 呼碱并代碱（混合性）； 5. 代酸并代碱（混合性，较少）； 6. 呼酸并呼碱（决不可能出现）； 7. 呼酸并代酸并代碱（三重性）； 8. 呼碱并代酸并代碱（三重性）。,步骤 4： 判断何种为原发性、继发性（代偿）、混合性,血气分析的判读与临床应用,31,判断谁是原发、继发，主要看pH偏向那边，一般原发失衡变化必然大于代偿变化，而不会出现代偿过度或矫枉过正的现象:代酸时不可能仅靠代偿而出现呼碱；呼酸时不可能仅靠代偿而出现代碱

14、；反之亦然。 应结合原发病临床表现进行分析。,步骤 4： 判断何种为原发性、继发性（代偿）、混合性,血气分析的判读与临床应用,32,有一种情况例外：呼酸后的代碱！,步骤 4： 判断何种为原发性、继发性（代偿）、混合性,血气分析的判读与临床应用,33,血气分析判断呼吸衰竭的前提条件： 1.必须是动脉血气分析才能用来判断呼吸功能状况；决不能用 静脉血气分析来判断呼吸性酸碱失衡以及判断有无呼吸衰竭。 （但若是PvCO250mmHg的时候呢？） 2.要求在海平面大气压下、安静状态下，应排除发绀性心脏病 或右向左分流型先心病、无左心衰竭，还应结合原发疾病的 病因、病史、临床表现等进行分析判断。 3.吸氧

15、时与不吸氧时呼吸衰竭的动脉血气判断标准与方法不同， 此时常引入PaO2 /FiO2 比值进行分析判断。 4.动脉血气对呼吸衰竭的诊断、分类分型分期以及病因类型的 推断具有重要意义，并为呼吸衰竭的主要监测指标。,步骤 5： 判断有无呼吸衰竭及其类型程度与病因类型推断,血气分析的判读与临床应用,34,血气分析判断呼吸衰竭的参数： 1.PaO2：反映通气能力与换气能力（氧合）的一个客观指标。 2.PaCO2：直接反映肺泡通气量变化的一个客观指标，也是判定 呼吸性酸碱失衡的唯一指标，且一般不受吸入氧浓度的影响。 3. SaO2：反映血的氧合情况，但不及PaO2敏感，故而较少使用。 4. SpO2：只能

16、作为诊断和监测病情的参考，不能代替动脉血气。,步骤 5： 判断有无呼吸衰竭及其类型程度与病因类型推断,血气分析的判读与临床应用,35,经皮血氧饱和度（SpO2）与动脉血氧饱和度（SaO2）关系： 1.在末梢循环正常、没有涂抹染指情况下，SpO2与SaO2值 几乎一致，可作为动脉血参考。 2.休克病人，SpO2几乎没有参考意义，SpO2不能代替动脉 血气分析。 3.呼吸衰竭病人，SpO2与SaO2有时差别较大，故对于呼吸 衰竭病人，SpO2只能作为诊断和监测病情的参考，不能 代替动脉血气分析。,步骤 5： 判断有无呼吸衰竭及其类型程度与病因类型推断,血气分析的判读与临床应用,36,（一）呼吸空气

17、（不吸氧）条件下的呼衰动脉血气标准 1. 型呼吸衰竭：PaO260mmHg, PaCO2正常或下降。 2. 型呼吸衰竭：PaO260mmHg, PaCO2 50mmHg。 3. 型呼吸衰竭的变异型？尚未归类型：单纯高碳酸 血症、二氧化碳潴留，或呼吸性酸中毒，即使PaO2 60mmHg，但仍有PaCO250mmHg者。多因呼吸泵 功能下降或气道梗阻，从而出现肺泡通气功能障碍所致。,步骤 5： 判断有无呼吸衰竭及其类型程度与病因类型推断,血气分析的判读与临床应用,37,（二）吸氧（常规给氧与机械通气）条件下的呼衰血气标准 1. 动脉血气值判断：即使PaO260mmHg,若PaCO250mmHg，

18、仍可判断为吸氧条件下的呼吸衰竭（视为型呼吸衰竭的变异型？ 单纯高碳酸血症、二氧化碳潴留，或呼吸性酸中毒）。 2. 引入P/F比值判断：若PaO260mmHg，PaCO250mmHg （貌似正常）,可通过计算P/F比值来判断有无呼吸衰竭。 P/F PaO2 /FiO2， 若 P/F300mmHg时，可判断为吸氧条件下存在呼吸衰竭。 3. FiO2 的来源与计算：（1）常规给氧时通过计算公式得出： FiO20.210.04氧流量 （2）机械通气时由呼吸机直接读出。 （3）也可由测氧仪测得。,步骤 5： 判断有无呼吸衰竭及其类型程度与病因类型推断,血气分析的判读与临床应用,38,（二）吸氧（常规给氧

19、与机械通气）条件下的呼衰血气标准 举例：2岁患儿，经鼻导管给氧，氧流量为2L/min, 血气分析结果示： PaO2 76mmHg ，PaCO2 45mmHg。 （貌似正常） 请问：该患儿是否存在呼吸衰竭？ FiO20.210.042 0.29 PaO2/FiO2 76 / 0.29 262 PaO2/FiO2 300mmHg, 提示：该患儿在吸氧条件下仍存在呼吸衰竭。,步骤 5： 判断有无呼吸衰竭及其类型程度与病因类型推断,血气分析的判读与临床应用,39,POCT 的基本概念与常用项目 血气分析的参数及其临床意义 影响血气分析结果的因素与控制措施 血气分析（狭义血气）的快速判断法 血气分析中电

20、解质监测与注意事项 酸、碱平衡紊乱的治疗原则,内 容 提 要,血气分析的判读与临床应用,40,血气分析中电解质监测与注意事项,1. 项目：钠、钾、离子钙（非总钙）、氯。 2. 判断误差：与静脉血清测定值相比，血气分析中的 电解质测定值往往偏低（动脉血标本，及时检测）， 临床上需要进行一定样本数的观察比较，找出两者 之间固定的差值，以指导临床判断。 3. 个人体会：钠值差5，钾值差0.5，钙离子未比较。,血气分析的判读与临床应用,41,POCT 的基本概念与常用项目 血气分析的参数及其临床意义 影响血气分析结果的因素与控制措施 血气分析（狭义血气）的快速判断法 血气分析中电解质监测与注意事项 酸

21、、碱平衡紊乱的治疗原则,内 容 提 要,血气分析的判读与临床应用,42,【附】呼吸性酸中毒的治疗原则,呼吸性酸中毒（即PaCO2，或高碳酸血症、CO2潴留）： （1）治疗原发疾病，刺激呼吸，增加有效通气量。 （2）保持气道通畅，清除呼吸道分泌物，解除支气管痉挛与喘憋状态。 关于吸入型异丙托溴铵（爱全乐）： 致病机制：胆碱能神经亢进除引起支气管平滑肌收缩、气道痉挛、气道高反应外,还导致气道粘液分泌增多。 治疗机制：吸入型异丙托溴铵（爱全乐）为非脂溶性、副作用小。可有效扩张支气管；降低气道高反应性；减少气道粘液分泌，从而有利于气道通畅。 治疗效果：哮喘急性发作时，联合雾化吸入2受体激动剂（沙丁胺醇

22、，苏顺）、糖皮质激素（布地奈德，普米克令舒）、抗胆碱能药物（异丙托溴铵，爱全乐），可有效控制儿童哮喘急性发作，三联用药疗效优于二联用药或者单药治疗。,一般不能用酸、碱性药物来纠正呼吸性酸、碱失衡！,血气分析的判读与临床应用,43,【附】呼吸性酸中毒的治疗原则,呼吸性酸中毒（即PaCO2，或高碳酸血症、CO2潴留）： （3）对严重高碳酸血症、尤其是急性的严重高碳酸血症，经一般 治疗无效，应给予机械通气治疗。 MV = VT RR， MV PaCO2 ；MV PaCO2。 R；PIP（定压型）；VT（定容型）； Ti、Te、I:E；PEEP。 （4）允许性高碳酸血症：在保证病人安全的前提下，允许P

23、aCO2适度 并缓慢升高，PaCO2 6070mmHg ，但确保PaO260mmHg， pH7.207.25，可有效减少呼吸机相关性肺损伤发生率。 （5）注意PaCO2不宜下降过快（尤其是对慢性呼酸），以免高碳酸 血症过快纠正后留下代谢性碱中毒（即CO2排出后碱中毒）。 （6）一般无需使用碱性药物。,一般不能用酸、碱性药物来纠正呼吸性酸、碱失衡！,血气分析的判读与临床应用,44,【附】呼吸性碱中毒的治疗原则,呼吸性碱中毒（即PaCO2 ，或低碳酸血症、过度通气）： （1）治疗原发疾病，镇静治疗，降低过度通气。 （2）主要是降低每分钟通气量，可调整机械通气的参数。 MV = VT RR， MV

24、PaCO2； MV PaCO2 。 R；PIP（定压型）；VT（定容型）； Ti、Te、I:E ；PEEP。 （3）一般无需使用酸性药物。,一般不能用酸、碱性药物来纠正呼吸性酸、碱失衡！,血气分析的判读与临床应用,45,【附】 代谢性酸中毒的治疗原则,绝对不能用机械通气来纠正代谢性酸、碱失衡！,1.首先根据AG值判断代酸类型： （1）AG正常（失碱）型代酸(如腹泻，小肠瘘管引流，肾小管酸中毒)； （2）AG升高（获得）型代酸(如心跳呼吸停止，低氧血症，各种休克， 糖尿病酮症酸中毒，肾功能不全，有机酸血症)。 2.确定治疗原则： （1）AG正常型代酸：除治疗原发疾病外，常常需要使用碱性药物治疗，

25、 效果较好（如腹泻后酸中毒与肾小管酸中毒）。 （2）AG升高型代酸：除治疗原发疾病外，以保证通气、改善微循环并 恢复组织灌注为主，而碱性药物一般不作首选。 补碱原则是：晚用、慎用、少用、适度；在保证 气道通畅和恢复有效灌注前提下，仅在严重代酸 （血pH7.207.25）时，可适当使用碱性药物， 使血pH达到7.25即可（如 Septic Shock与DKA）。 （3）切忌纠酸过度，注意补钾、补钙。 （4）要保持气道通畅，保证有效通气。,血气分析的判读与临床应用,46,【附】代谢性碱中毒的治疗原则,绝对不能用机械通气来纠正代谢性酸、碱失衡 ！,1.首先根据尿CL值判断代碱类型： （1）盐水治疗有

26、效（对氯有反应）代碱：(细胞外液与血容量减少， 反复呕吐,胃液引流，袢利尿剂使用过多， 碱性药物输入过多)； （2）盐水治疗无效（对氯无反应）代碱：(如原发性或继发性醛固 酮增多症，Bartter综合征，库欣综合征， 严重低钾低氯血症，高钙血症，甲旁亢等)。 2.确定治疗原则： （1）盐水治疗有效型代碱：除治疗原发疾病外，轻型者可仅用生理 盐水100200ml（生理盐水比血浆CL-要高, 可发挥酸剂作用）,并注意补钾，不需补酸； 对于重症的代碱，可使用酸性药物治疗。 （2）盐水治疗无效型代碱：主要治疗原发疾病，还可适当补充氯化 钾或潴钾利尿剂，而酸性药物一般不作首选。,血气分析的判读与临床应用

27、,47,【附】代谢性碱中毒的治疗原则,绝不能用机械通气来纠正代谢性酸、碱失衡 ！,3.补酸时注意事项： （1）代谢性碱中毒除先天性肥厚性幽门狭窄和一些内分泌疾病外， 多数情况由医源性因素造成，需积极治疗原发病，去除病因， 特别是注意医源性碱中毒的发生，如停用碳酸氢钠、利尿剂、 糖皮质激素等，切忌过度纠酸补碱，并及时纠正低钾血症。 （2）轻度代谢性碱中毒可通过补充氯化钠（生理盐水）或氯化钾而 得到纠正，不需单独补酸。 （3）严重的代谢性碱中毒（通常pH7.50），才需单独补酸，一般 先补充计算量1/2，再根据治疗反应调整用量，还需补充氯化钾、 氯化钠配合治疗。 （4）补充酸性液体：常用的酸性溶液是2%氯化铵（k2.7）；若肝、 肾功能不全时禁用氯化铵，可改用25%盐酸精氨酸(k0.84)。 （5）补充钙剂：伴有手足抽搐者，可给10%葡萄糖酸钙静滴。,血气分析的判读与临床应用,48,谢 谢 大 家！,