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1、多发性创伤早期诊断与治疗 (Multiple Trauma),内容提要,多发性创伤的概念和流行病学 多发性创伤的早期诊断要点及严重程度评估 多发性创伤的抢救处理和治疗措施 ICU治疗多发性创伤,多发性创伤,创伤是由于机械致伤因子作用导致的组织破坏和功能障碍。 1993年10月中华创伤学会首届全国多发伤学术会议 对多发性创伤（polytrauma, multiple trauma）定义达成以下共识： 与单发伤相对而言； 单一致伤因素造成的2个或2个以上解剖部位的损伤； 严重程度视ISS（创伤严重度评分）值而定，凡ISS16者定为严重多发伤。 鉴别：复合伤、多处伤、联合伤等。,由一个致病因素导致的
2、两个或两个以上解剖部位同时发生的创伤(如头、胸、腹等)，且至少有一个部位的创伤可能威胁生命，将这类创伤称为多发性创伤1。创伤严重程度评分( ISS)16分者为严重多发性创伤,1Krug EG, Sharma GK, Lozano R; Am J Public Health 2000, 90:523-6.,严重性,严重创伤是损害人们生命和健康的三大杀手(心脑血管疾病、肿瘤、创伤)之一 随着人类社会活动空间机械化程度不断提高，严重的、多部位、多脏器创伤发生率日趋增高 创伤是导致5-44岁人群死亡的最重要的原因1。2002年欧洲约有800000人死于创伤，占总死亡率的8.3 2 致残率高，伤后潜在寿
3、命损失年数大，医治创伤所需的费用高，严重影响社会生产力和社会经济发展,1Krug EG, Sharma GK, Lozano R; Am J Public Health 2000, 90:523-6. 2Krug E, Dahlberg L, Zwi A, Mercy J , Lozano R: World Health Organization; 2002.,常见病因及损伤部位,多发伤的发生情况,多发伤在平时或战时均较多见，发生率一般为30%，交通伤中发生率为65%83%，高处坠落伤时发生率更高，可达100% 多发伤最常见的受伤部位为骨折及颅脑损伤，其次为胸部及腹部,多发伤的特点,多发性创伤
4、诊断标准,注：表中若有2项或2项以上损伤合并即为多发性损伤；但仅有第7和8并存者，不能作为多发性损伤,*中华急诊医学杂志,2005,14:878-891,多发性创伤创伤评分,简明损伤定级(abbreviated injury scale，AIS)是以解剖学损伤为基础，用数字表示损伤级别和比较严重程度的方法。AIS是单发伤编码定级的方法。AIS采用人体分区九分法：头、面、颈、胸、腹和盆腔、脊柱、上肢、下肢、体表 损伤严重度评分(injury severity score，ISS)在AIS的基础上，将3处最为严重创伤的最高AIS编码数的平方值相加，称为ISS。ISS最高分为75分，常以ISS16者
5、为轻伤，16者为重伤，25者为严重伤。ISS采用人体分区六分法：头颈、面、胸、腹、四肢、体表,多发伤死亡高峰,In china,多发性创伤诊断治疗特点,诊断、抢救、治疗同时进行 白金一小时 黄金6小时,多发性创伤诊断治疗特点,早期死亡的三个主要原因是抢救的方向 1、窒息或呼吸不全 2、循环障碍 3、未能制止的大出血 搬动病人时避免进一步加重损伤 重视记录，保证有关资料的完整性 注意整体性，切忌片面性，为避免漏诊请记住： CRASH PLAN,多发性创伤的治疗,多发性创伤的早期诊断和治疗,多发性创伤的现场抢救,发现危重患者并将其移离险恶环境 进行最初步的紧急处理： 清除阻塞气道的异物 加压包扎制
6、止外出血 肢体骨折的简单固定 迅速建立静脉通道等 以上操作应在10分钟内完成。 迅速将患者运送到有条件的医疗机构，最好是创伤急救中心,多发性创伤的急救原则,第一时间必须发现并解除危及生命的损伤 1）解除窒息、疏通气道 2）控制大出血 3）解除心包填塞 4）封闭开放性气胸和引流张力性气胸 5）解除过高的颅内压 危重者优先，必要时可同时处理 由原来诊断治疗模式转变为抢救诊断治疗模式 抢救生命第一，保存器官、肢体第二、维护功能第三,“CRASH PLAN”检查常规,C=cardiac(心脏) R=respiration(呼吸) A=abdomen(腹部) S=spine(脊柱脊髓) H=head(头
7、颅),P=pelvis(骨盆) L=limb(四肢) A=arteries(动脉) N=nerves(神经),CRASH PLAN,呼吸循环支持（C&R）,严重多发性创伤抢救的程序,V（Ventilation）：要求保持呼吸道通畅并充分通气供氧,I （Infusion）：指输液、输血扩充血容量及细胞外液,P （Pulsation）：监测心脏泵功能,C （Control bleeding）：紧急控制明显或隐蔽性出血,限制性液体复苏,穿通伤,NO 顿挫伤 颅脑外伤 高血压 老年患者,限制性液体复苏,*Nolan J. Resuscitation, 2001,动物实验及临床研究结果*表明，限制性液体
8、复苏对于难以控制出血性休克效果优于传统积极的液体复苏。,适用于有活动性出血的休克病人，尤其是胸部创伤和心脏外伤,MAP的选定要注意个体化差异。MAP5060mmHg指导补液量和速度，适应于绝大多数较年轻的有活动性出血的休克病人,复苏效果评估指标：血压、尿量、乳酸、碱基等。,限制性 液体复苏,NO 顿挫伤 颅脑外伤 高血压 老年患者,复苏液体选择,晶体,胶体,VS,液体复苏是创伤失血性休克治疗的重要环节，复苏治疗是否及时有效，直接影响患者的最终生存 关于复苏液体的选择 就地 按需,晶体液又分为等渗液和高渗盐液,胶体液有白蛋白、血液和血液代用品、右旋糖酐、明胶和羟乙基淀粉等,胸部创伤,张力性气胸；
9、 创伤性血胸； 肋骨骨折； 肺挫伤； 其他：心脏锐器伤、支气管断裂等 开胸探查指征*:1.胸腔内进行性出血；2.心脏大血管损伤；3. 严重肺裂伤或气管、支气管损伤；4.食管破裂；5.胸腹联合伤；6.胸壁大块缺损；7.胸内存留较大的异物,* 外科学七年制教材 人民卫生出版社 ：441,胸部外伤抢救流程,腹部创伤（A）,腹腔穿刺对闭合性腹部损伤仍是项有意义的诊断手段，阳性结果多可确认，一次阴性也不能完全排除病变存在的可能性，需要动态观察、前后对比、反复检查,腹腔容纳有多种功能各异的重要脏器，不少症状体征共有重叠 有时可合并几个相邻脏器损伤，有时须经手术探查才能确诊,实质性脏器如肝脾破裂或大血管破裂
10、,空腔脏器如胃肠破损,难 点,脊髓脊柱损伤（S）,搬运与急救：凡疑有脊柱骨折者，应使患者脊柱保持正常生理曲线。平抬平放至木板上，人少时可用滚动法。疑有颈椎损伤的患者，要有专人扶托下颌和枕骨，使颈部保持中立位，患者置木板上后用砂袋或折好的衣物放在头颈的两侧，防止头部转动，并保持呼吸道通畅 并发症：呼吸衰竭和呼吸道感染；褥疮；泌尿系统感染；植物神经系统功能紊乱如体温失调；便秘等,颅脑外伤（H）,总死亡率在30%50%，是多发伤中主要的致死原因,脑实质极其严重的不可逆损伤,脑细胞严重缺血缺氧造成的损害，导致脑功能衰竭死亡,脑灌注压下降 脑血流量下降,严重的脑挫伤、脑水肿、脑肿胀或血肿引起急性颅内压增
11、高,原发性损伤继发性损伤,Glasgow评分,气管插管或气管切开患者语言评分使用此列 定向力好 5分 介于两者之间 3分 无反应 1分,两侧肢体活动不对称时，应根据病情较轻侧的情况进行评分,颅脑损伤的治疗,骨盆（P）,骨盆是身体力量传递的枢纽，盆腔血液供应丰富，内容纳人体重要脏器，解剖结构复杂。骨盆骨折常伴有严重并发症,四肢（L）动脉（A）神经（N）,四肢骨折、软组织及皮肤损伤多于患者病情平稳后行确定性手术及对症治疗。但对因骨折引起的大量出血、失血性休克亦应积极及时予以处理 对明确的血管断裂，应立即行吻合手术，控制出血 存在外周神经损伤的患者，可采取手术及非手术保守治疗,手术时机与方式的选择,
12、广泛脑挫裂伤、颅内血肿应迅速开颅减压；同时伴胸腔或腹腔大出血者，开颅应与开胸或开腹同时进行 胸部、腹部同时受伤，可根据严重程度确定先后顺序 胸部重伤者，先开胸； 腹部伤重者，作胸腔闭式引流后先开腹； 胸腹部伤均很严重时，同时分别开胸和开腹； 不累及大血管的肢体骨折，可以在颅脑 等创伤处理后及时手术固定；但若伤情 危重，则应待病情稳定后再处理,多发性创伤的治疗,三阶段是紧密相连的，救治的每一步骤都要想到下一步可能会出现的问题并予以预防 休克期复苏要防止灌注不足导致肾衰等多脏器功能障碍，因而要快速输液提升血压，防止低血压时间过长；大量输液抗休克又要防止输液过量引起肺水肿、急性呼吸窘迫综合症(ARDS) 、脑水肿和腹腔高压综合征等 抢救手术前、术中注意无菌操作，预防感染，防治DIC 长期卧床还须防治深静脉血栓、急性肺栓塞 营养支持,ICU处理多发伤的优势,Conclusion,严重多发性创伤发病率高 严重多发性创伤病死率、致残率高，治疗费用高，社会家庭负担重 严重多发性创伤救治的时效性与整体性 创伤专业化、ICU的加强监护和快速、整体化治疗模式可提高多发性创伤救治的成功率,