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社区矫正调查笔录时 间： 年 月 日地 点： 调 查 人： 记录人： 被调查人： 调查事项： 我们是 县司法局社区矫正工作人员，受 的委托，依法对被告人(罪犯) 拟实行社区矫正进行社会调查评估，请予以配合。问：请问你的姓名、民族、出生年月、工作单位、职务、家庭住址、联系电话，以及与被告人的关系？答：姓名 ，性别： ，民族： ，出生年月： ，工作单位： ，职务 ，家庭住址： ，联系电话： ，和被告人的关系： 。问： 被调查人：(阅读并签名) 第（ ）页，共（ ）页社区矫正调查笔录 被调查人：（阅读并签名） 第（ ）页，共（ ）页3