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1、耐多药肺结核患者服药卡耐多药肺结核患者第_月服药卡（正面） 省 市 起止时间：20_年_月_日至20_年_月_日（治疗月序： ）患者姓名年龄耐多药肺结核患者登记号地址治疗方案（1）6 Z Am Lfx Cs Pto / 18 Z LfxCs Pto （2）6 Z Am Lfx PAS Pto /18 Z Lfx PAS Pto（3）6 Z Cm Lfx Cs Pto / 18 Z Lfx Cs Pto （4）6 Z Cm Lfx PAS Pto /18 Z Lfx PAS Cs Pto（5）12 Cm Mfx PAS Cs Clr Amx /18 Mfx PAS Cs Clr Amx/Clv
2、（6）其他方案：当月服药第几天*治疗药物不良反应症状及处理方法服药人签字督导人员签字ZLfxMfxAmCmPtoPASECs12345678910111213141516171819202122232425262728293031* 按实际治疗月序填写，即从患者首次实际服药第一天开始填写第一行记录标记: O = 直接观察服药 N = 没有监督服药 = 没有服药注意：请将该表格于次月患者随访时交定点医院主管医生耐多药肺结核患者服药卡（背面）本月痰检回报结果送检日期报告日期结果痰涂片痰培养复查时间及项目复查时间复查项目复查时间复查项目20_年_月_日痰标本 血液标本 X线 其它_20_年_月_日痰标本 血液标本 X线 其它_20_年_月_日痰标本 血液标本 X线 其它_20_年_月_日痰标本 血液标本 X线 其它_取药记录取药时间药物种类及数量吡嗪酰胺（片）左氧氟沙星（片）莫西沙星（片）阿米卡星（支）卷曲霉素（支）丙硫异烟胺（片）对氨基水杨酸（袋）乙胺丁醇（片）环丝氨酸（片）20_年_月_日20_年_月_日