1、2025/7/102025/7/10提高护理质量提高护理质量保障护理安全保障护理安全 2025/7/102025/7/10内容摘要内容摘要护理质量和护理安全管理概况护理质量和护理安全管理概况第一部分：第一部分：护理安全管理护理安全管理1第二部分：第二部分：护理质量管理重点与质量持续改进护理质量管理重点与质量持续改进22025/7/102025/7/10基本概念 护理质量护理质量护理质量护理质量是指护理人员为病人是指护理人员为病人是指护理人员为病人是指护理人员为病人提供护理技术和生活服务提供护理技术和生活服务提供护理技术和生活服务提供护理技术和生活服务的效果和程度。护理质量的高低即护理效果的高低
2、的效果和程度。护理质量的高低即护理效果的高低。的效果和程度。护理质量的高低即护理效果的高低。的效果和程度。护理质量的高低即护理效果的高低。护理工作服务效果优劣程度，是护理过程中形成的客观护理工作服务效果优劣程度，是护理过程中形成的客观护理工作服务效果优劣程度，是护理过程中形成的客观护理工作服务效果优劣程度，是护理过程中形成的客观表现。表现。表现。表现。护理质量标准：护理质量标准：依据护理工作内容、特点、流程、管理依据护理工作内容、特点、流程、管理要求、护理人员及服务对象特点、需求而制订的要求、护理人员及服务对象特点、需求而制订的护理人护理人员应遵守的准则、规定、程序和方法。员应遵守的准则、规
3、定、程序和方法。重要性重要性 ：依据，准则，指南。依据，准则，指南。2025/7/102025/7/10护理质量持续改进护理质量持续改进护理质量的核心保障病人安全；护理质量不是一个固定的目标，而是持续改进的过程。（随着医学科学及社会科学的发展，护理质量也（随着医学科学及社会科学的发展，护理质量也在不断地提升发展）在不断地提升发展）2025/7/102025/7/10对护理工作质量的评价：评价标准评价标准评价标准评价标准 评价方法评价方法评价方法评价方法 等级医院评审等级医院评审等级医院评审等级医院评审 医院管理年督导检查医院管理年督导检查医院管理年督导检查医院管理年督导检查 百姓放心医院检查百
4、姓放心医院检查百姓放心医院检查百姓放心医院检查 医院护理部护理质量检查医院护理部护理质量检查医院护理部护理质量检查医院护理部护理质量检查 科室护理工作质量日常检查科室护理工作质量日常检查科室护理工作质量日常检查科室护理工作质量日常检查2025/7/102025/7/10等级医院评审的主题质量质量 安全安全 服务服务 管理管理 绩效绩效2025/7/102025/7/10判判 定定 原原 则则判定原则是要达到判定原则是要达到“-良好良好”档者，档者，必须先符合必须先符合“-合格合格”档的要求，档的要求，要到要到“-优秀优秀”，必须先符合，必须先符合“-良好良好”档的要求。档的要求。B良好档良好档
5、A优秀档优秀档 C合格档合格档2025/7/102025/7/10 意义意义持续改进ABcA 档档B 档档C 档档持续改进持续改进落实、考核落实、考核基本要求基本要求2025/7/102025/7/10山西省三级综合医院评审细则山西省三级综合医院评审细则（2012修订版）框架修订版）框架第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性第二章第二章 医院服务医院服务 第三章第三章 患者安全患者安全第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进 第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进第六章第六章 医院管理医院管理第七章第七章 日常统计学评价日常统计学评价2025/
6、7/102025/7/10 第一篇第一篇护理安全管理2025/7/102025/7/10护理安全管理基本概念理安全管理基本概念安全：安全：安全：安全：是指没有危险、不受威胁、不出事故。是指没有危险、不受威胁、不出事故。是指没有危险、不受威胁、不出事故。是指没有危险、不受威胁、不出事故。护理安全护理安全护理安全护理安全 指患者在接受护理的全过程中，不发生法律指患者在接受护理的全过程中，不发生法律指患者在接受护理的全过程中，不发生法律指患者在接受护理的全过程中，不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功和法定的规章制度允许范围以外的心
7、理、机体结构或功和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。能上的损害、障碍、缺陷或死亡。能上的损害、障碍、缺陷或死亡。能上的损害、障碍、缺陷或死亡。护理安全管理护理安全管理护理安全管理护理安全管理 指运用技术、教育、管理三大对策，从指运用技术、教育、管理三大对策，从指运用技术、教育、管理三大对策，从指运用技术、教育、管理三大对策，从根本上采取有效的预防措施，把差错事故减少到最低限根本上采取有效的预防措施，把差错事故减少到最低限根本上采取有效的预防措施，把差错事故减少到最低限根本上采取有效的预防措施，把差错事故减少到最低限度，确保病人安全，防范意外事故，把隐患
8、消灭在萌芽度，确保病人安全，防范意外事故，把隐患消灭在萌芽度，确保病人安全，防范意外事故，把隐患消灭在萌芽度，确保病人安全，防范意外事故，把隐患消灭在萌芽状态，创造一个安全高效的医疗护理环境。状态，创造一个安全高效的医疗护理环境。状态，创造一个安全高效的医疗护理环境。状态，创造一个安全高效的医疗护理环境。2025/7/102025/7/10护理安全的内涵护理安全的内涵包含两层含义:（护士安全，患者才能安全）一是护理人员需严格按照操作规程操作，避免来一是护理人员需严格按照操作规程操作，避免来一是护理人员需严格按照操作规程操作，避免来一是护理人员需严格按照操作规程操作，避免来自于药剂、器械、病菌对
9、人体的伤害，保证身体自于药剂、器械、病菌对人体的伤害，保证身体自于药剂、器械、病菌对人体的伤害，保证身体自于药剂、器械、病菌对人体的伤害，保证身体安全安全安全安全;二是护理人员在护理工作中遵守法律法规二是护理人员在护理工作中遵守法律法规二是护理人员在护理工作中遵守法律法规二是护理人员在护理工作中遵守法律法规,严格严格严格严格执行各项规章制度和工作质量标准，从而避免来执行各项规章制度和工作质量标准，从而避免来执行各项规章制度和工作质量标准，从而避免来执行各项规章制度和工作质量标准，从而避免来自于患者的医疗纠纷，保障法律安全。自于患者的医疗纠纷，保障法律安全。自于患者的医疗纠纷，保障法律安全。自于
10、患者的医疗纠纷，保障法律安全。2025/7/102025/7/10护理安全管理基本概念理安全管理基本概念护理风险管理护理风险管理护理风险管理护理风险管理 是指在护理服务过程中，对可能导致病人伤害是指在护理服务过程中，对可能导致病人伤害是指在护理服务过程中，对可能导致病人伤害是指在护理服务过程中，对可能导致病人伤害的、潜在的不安全因素加强防范和管理，并对可的、潜在的不安全因素加强防范和管理，并对可的、潜在的不安全因素加强防范和管理，并对可的、潜在的不安全因素加强防范和管理，并对可能存在的护理风险事件（问题）制定防范措施。能存在的护理风险事件（问题）制定防范措施。能存在的护理风险事件（问题）制定防
11、范措施。能存在的护理风险事件（问题）制定防范措施。2025/7/102025/7/10护理风险与护理安全关系护理风险与护理安全关系因果关系：因果关系：护理风险系数高，护理安全系数护理风险系数高，护理安全系数低，反之，护理安全系数就高，护理安全低，反之，护理安全系数就高，护理安全保障可靠性大。保障可靠性大。2025/7/102025/7/10护理安全管理基本概念理安全管理基本概念护理不良事件护理不良事件:是指患者在医院诊疗护理活动中是指患者在医院诊疗护理活动中是指患者在医院诊疗护理活动中是指患者在医院诊疗护理活动中任何可能影响病人的诊疗护理结果，增加病人痛任何可能影响病人的诊疗护理结果，增加病人
12、痛任何可能影响病人的诊疗护理结果，增加病人痛任何可能影响病人的诊疗护理结果，增加病人痛苦和负担，并可能引发医疗护理纠纷或事故的事苦和负担，并可能引发医疗护理纠纷或事故的事苦和负担，并可能引发医疗护理纠纷或事故的事苦和负担，并可能引发医疗护理纠纷或事故的事件。例如，患者跌倒、用药错误、走失、误吸或件。例如，患者跌倒、用药错误、走失、误吸或件。例如，患者跌倒、用药错误、走失、误吸或件。例如，患者跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的、非正常窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的、非正常窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的、非正常窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外
13、事件。的护理意外事件。的护理意外事件。的护理意外事件。2025/7/102025/7/10发生护理不良事件的类别发生护理不良事件的类别给药错误给药错误1_年对全国年对全国696所医院的调查所医院的调查操作失误操作失误2发生压疮发生压疮3管路脱出管路脱出4病人跌倒坠床病人跌倒坠床5服务态度不好引发纠纷等服务态度不好引发纠纷等62025/7/102025/7/10患者安全患者安全 国内外现状国内外现状近年来关于患者安全问题已成为世界各国医院质量管理主要关注的焦点，患者安全是全世界医院共同面对的问题，受到各个国家与世界卫生组织的广泛关注。2025/7/102025/7/10患者安全国外现状患者安全国
14、外现状据文献报道，在美国、加拿大、新西兰、澳大利亚、据文献报道，在美国、加拿大、新西兰、澳大利亚、英国等国，住院患者发生医疗事故的比例在英国等国，住院患者发生医疗事故的比例在2.9%2.9%16.6%16.6%，其中导致患者死亡占，其中导致患者死亡占3%3%13.6%13.6%，16.6%16.6%导致患者永久伤残，而这些事故中的导致患者永久伤残，而这些事故中的27%27%51%51%是应该可以预防的。是应该可以预防的。2025/7/102025/7/10患者安全患者安全 国外现状国外现状据美国哈佛大学研究发现：4%的住院患者遭受某种不良事件的伤害，70%的不良事件导致暂时性功能失能，14%的
15、异常事件导致死亡。2025/7/102025/7/10国国国国外外外外的的的的研研研研究究究究显显显显示示示示,平平平平均均均均每每每每1010个个个个住住住住院院院院病病病病人人人人中中中中有有有有1 1人人人人遭遭遭遭受可预防的能致残甚至致死的伤害。受可预防的能致残甚至致死的伤害。受可预防的能致残甚至致死的伤害。受可预防的能致残甚至致死的伤害。美国每年死于可以预防的医疗差错者美国每年死于可以预防的医疗差错者美国每年死于可以预防的医疗差错者美国每年死于可以预防的医疗差错者98009800人。人。人。人。加拿大：住院病人每年发生有害事件万起加拿大：住院病人每年发生有害事件万起加拿大：住院病人每
16、年发生有害事件万起加拿大：住院病人每年发生有害事件万起国内外安全管理概况国内外安全管理概况 2025/7/102025/7/10患者安全国外现状患者安全国外现状澳大利亚卫生保健质量研究澳大利亚卫生保健质量研究19951995年报告，住院患年报告，住院患者不良事件发生率约者不良事件发生率约16.6%16.6%。新西兰和加拿大的研究提示，不良事件发生率也新西兰和加拿大的研究提示，不良事件发生率也高达高达10%10%。总之，总之，19991999年至年至_年间美国、英国、澳州、新年间美国、英国、澳州、新西兰及日本等国家、对于病人安全的问题，陆续西兰及日本等国家、对于病人安全的问题，陆续规划相关措施与
17、政策，以保障病人的就医安全，规划相关措施与政策，以保障病人的就医安全，已成为近年来欧美国家最重视的议题。已成为近年来欧美国家最重视的议题。2025/7/102025/7/10患者安全国内现状患者安全国内现状随着我国社会主义市场经济的发展，医疗风险事随着我国社会主义市场经济的发展，医疗风险事件、患者不安全的因素在不断增加，已经引起了件、患者不安全的因素在不断增加，已经引起了社会的普遍关注。社会的普遍关注。据不完全统计，我国每年因药物不良反应而住院据不完全统计，我国每年因药物不良反应而住院治疗者在治疗者在500500万人次，约万人因此死亡，构成严万人次，约万人因此死亡，构成严重的不良反应者占重的不
18、良反应者占13%13%。2025/7/102025/7/10国内外安全管理概况国内外安全管理概况 _年年年年WHOWHO提出：患者安全需要受到所有国家的重视。提出：患者安全需要受到所有国家的重视。提出：患者安全需要受到所有国家的重视。提出：患者安全需要受到所有国家的重视。_年年年年WHOWHO成立了患者安全世界联盟。成立了患者安全世界联盟。成立了患者安全世界联盟。成立了患者安全世界联盟。_年卫生部医院管理年核心内容：保障医疗安全。年卫生部医院管理年核心内容：保障医疗安全。年卫生部医院管理年核心内容：保障医疗安全。年卫生部医院管理年核心内容：保障医疗安全。_年年年年国国国国际际际际护护护护士士士
19、士节节节节主主主主题题题题：保保保保证证证证安安安安全全全全的的的的护护护护士士士士配配配配置置置置，保保保保障障障障患患患患者的生命安全。者的生命安全。者的生命安全。者的生命安全。病人安全问题巳引起世界范围的高度重视。病人安全问题巳引起世界范围的高度重视。病人安全问题巳引起世界范围的高度重视。病人安全问题巳引起世界范围的高度重视。千里之堤溃于蚁穴100102025/7/102025/7/10患者安全患者安全8 8大目标大目标(_(_年年WHOWHO世界患者安全联盟提出世界患者安全联盟提出)提高医务人员对患者识别的警惕性提高医务人员对患者识别的警惕性 提高病房与门诊用药的安全性提高病房与门诊用
20、药的安全性 建立完善医务人员与患者的有效沟通建立完善医务人员与患者的有效沟通 严格防止手术患者手术部位错误发生严格防止手术患者手术部位错误发生 遵循感染的发生与医疗废弃物的规定遵循感染的发生与医疗废弃物的规定 鼓励主动报告医疗不良事件鼓励主动报告医疗不良事件 建立实验室建立实验室“急危值急危值”报告制度报告制度 防范与减少患者跌倒、压疮事件的发生防范与减少患者跌倒、压疮事件的发生 都与护士相关都与护士相关2025/7/102025/7/10卫生部生部 患者安全十大目标患者安全十大目标 20122012目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对目标一：严格执
21、行查对制度，提高医务人员对目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。患者身份识别的准确性。患者身份识别的准确性。患者身份识别的准确性。（严格执行查对制度至少同时使用姓名、年龄两（严格执行查对制度至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者，实项等项目核对患者身份，确保对正确的患者，实施正确的操作。施正确的操作。1 1、进一步落实各项诊疗活动的查对制度，在抽血、给药、进一步落实各项诊疗活动的查对制度，在抽血、给药、或输血时，至少同时使用两种患者识别方法，不得仅以或输血时，至少同时使用两种患者识别方法，不得仅以房号作为识别依据。开展请病人说出自己名字后，再次房
22、号作为识别依据。开展请病人说出自己名字后，再次核对的确认病人姓名的方法。核对的确认病人姓名的方法。2 2、在实施任何介入或有创高危诊疗活动前，责任者都要、在实施任何介入或有创高危诊疗活动前，责任者都要主动与患者或家属沟通，作为最后确认的手段，以保证主动与患者或家属沟通，作为最后确认的手段，以保证正确的患者，实施正确的操作。正确的患者，实施正确的操作。2025/7/102025/7/10卫生部生部 患者安全十大目标患者安全十大目标 20122012目标一：严格执行查对制度，提高医目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。务人员对患者身份识别的准确性。3、完善关键流程识别措施，
23、即在关键的流程中，均有患者识别准确的具体措施，交接程序与记录文件。4、建立使用“腕带”作为识别标识制度，在诊疗活动中使用“腕带”作为各项诊疗操作前辩识病人的一种手段。2025/7/102025/7/10卫生部生部 患者安全十大目标患者安全十大目标目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。1 1、正确执行医嘱，不使用口头或打电话通知的、正
24、确执行医嘱，不使用口头或打电话通知的医嘱。医嘱。2 2、只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，、只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述重述，在执行时实施在执行时实施双重双重检查。检查。3 3、接获口头或电话通知的患者、接获口头或电话通知的患者“危急值危急值”或其或其他重要的检验结果时，接获者必须规范，完整地他重要的检验结果时，接获者必须规范，完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述复述确认无误后方可提供医师使用。确认无误后方可提供医师使用。2025/7/102025
25、/7/10卫生部生部 患者安全十大目标患者安全十大目标目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。防止手术患者、手术部位及术式错误。防止手术患者、手术部位及术式错误。防止手术患者、手术部位及术式错误。（要求有（要求有（要求有（要求有手术安全核查与手术风险评估制度与流程）手术安全核查与手术风险评估制度与流程）手术安全核查与手术风险评估制度与流程）手术安全核查与手术风险评估制度与流程）实施实施实施实施“三步安全核查三步安全核查三步安全核查三步安全核查
26、麻醉实施前，手术开始前，患者离开手术室前，（麻醉实施前，手术开始前，患者离开手术室前，（麻醉实施前，手术开始前，患者离开手术室前，（麻醉实施前，手术开始前，患者离开手术室前，详见标准。详见标准。详见标准。详见标准。）并正确记录。）并正确记录。）并正确记录。）并正确记录。1 1、建立与实施手术前确认制度与程序，有交接、建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手术必须的文件资料与物品（如核查表，以确认手术必须的文件资料与物品（如病历、影象资料、术中特殊用药等）均已备妥。病历、影象资料、术中特殊用药等）均已备妥。2 2、建立术前由手术医师在手术部位作标识的制、建立术前由手术医师在手
27、术部位作标识的制度与规范，并主动邀请患者参与认定，避免错误度与规范，并主动邀请患者参与认定，避免错误的部位、错误的病人、实施错误的手术。的部位、错误的病人、实施错误的手术。2025/7/102025/7/10卫生部生部 患者安全十大目标患者安全十大目标目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。制的基本要求。制的基本要求。制的基本要求。（医院全员手卫生依从性（医院全员手卫生依从性（医院全员手卫生依从性（医院全员手卫生依从性 95%95%，洗手正确，洗手正确，
28、洗手正确，洗手正确率率率率 95%95%）1 1、制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手、制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施。为执行手部卫生提供必要的保障。和设施。为执行手部卫生提供必要的保障。2 2、制定并落实医护人员手术操作过程中使用无、制定并落实医护人员手术操作过程中使用无菌医疗器械规范，手术后的废弃物应当遵循医院菌医疗器械规范，手术后的废弃物应当遵循医院感染控制的基本要求。感染控制的基本要求。2025/7/102025/7/10卫生部生部 患者安全十大目标患者安全十大目标目标五：提高用药安全。
29、目标五：提高用药安全。目标五：提高用药安全。目标五：提高用药安全。1 1、建立病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查、建立病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查的规范制度；存放毒、剧、麻醉药有管理和登记制度，的规范制度；存放毒、剧、麻醉药有管理和登记制度，符合法规要求。符合法规要求。2 2、病房存放高危药品有规范，不得与其他药物混合存放病房存放高危药品有规范，不得与其他药物混合存放病房存放高危药品有规范，不得与其他药物混合存放病房存放高危药品有规范，不得与其他药物混合存放，高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%0.9%的的氯化钾等）
30、肌肉松弛剂与细胞毒等高危药品必须单独存氯化钾等）肌肉松弛剂与细胞毒等高危药品必须单独存放，有醒目标志放，有醒目标志。（对包装相似、听似、看似药品、一。（对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院统一的品多规或多剂型药物做到全院统一的“警示标识警示标识”，符，符合率合率100%100%）3 3、病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置，有菌无菌物品严格分类存放，输液处置用品备用物品、有菌无菌物品严格分类存放，输液处置用品备用物品、皮肤消毒剂与空气消
31、毒剂、物品消毒剂严格分类分室存皮肤消毒剂与空气消毒剂、物品消毒剂严格分类分室存放管理。放管理。2025/7/102025/7/10卫生部生部 患者安全十大目标患者安全十大目标 目标五：提高用药安全。目标五：提高用药安全。目标五：提高用药安全。目标五：提高用药安全。4 4、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时，都有严格的二、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时，都有严格的二人核对、签名程序，认真遵循。人核对、签名程序，认真遵循。5 5、在下达与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物、在下达与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。配伍禁忌。6 6、病房建立重点药物用药后的观察制度与程序，医师、病
32、房建立重点药物用药后的观察制度与程序，医师、护师须知晓这些观察制度和程序，并能执行。对于新药护师须知晓这些观察制度和程序，并能执行。对于新药特殊药品要建立用药前的学习制度。特殊药品要建立用药前的学习制度。7 7、药师应为门诊患者提供合理用药的方法及用药不良反、药师应为门诊患者提供合理用药的方法及用药不良反应的服务指导。应的服务指导。8 8、进一步完善输液安全管理制度，严把药物配伍禁忌关，、进一步完善输液安全管理制度，严把药物配伍禁忌关，控制静脉输液流速，执行对输液病人最高滴数限定告知控制静脉输液流速，执行对输液病人最高滴数限定告知程序，预防输液反应。程序，预防输液反应。2025/7/10202
33、5/7/10卫生部生部 患者安全十大目标患者安全十大目标目标六：建立临床实验室目标六：建立临床实验室目标六：建立临床实验室目标六：建立临床实验室“危急值危急值危急值危急值”报告制度报告制度报告制度报告制度（严格执行（严格执行（严格执行（严格执行 “危急值危急值”报告制度与流程。接获报告制度与流程。接获“危急值危急值危急值危急值”报告的医护人员应完整、准确记录患报告的医护人员应完整、准确记录患报告的医护人员应完整、准确记录患报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、者识别信息、者识别信息、者识别信息、危急值内和报告者的信息，按流程危急值内和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医
34、师报告，复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录）并做好记录）1 1、“危急值危急值”项目至少应包括有：血钙、血钾、血糖、血气、血项目至少应包括有：血钙、血钾、血糖、血气、血小板计数，白细胞计数，凝血酶原时间，活化部分凝血活酶时间等。小板计数，白细胞计数，凝血酶原时间，活化部分凝血活酶时间等。2 2、“危急值危急值”报告重点对象是急诊科、手术室，各类重症监护病报告重点对象是急诊科、手术室，各类重症监护病房等部门的房等部门的急、危重症患者急、危重症患者急、危重症患者急、危重症患者。3 3、对属、对属“危急值危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析报告的项目实行严格的质量控制，
35、尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定。定。2025/7/102025/7/10卫生部生部 患者安全十大目标患者安全十大目标 目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。（高危患者入院时的跌倒坠床风险评估率（高危患者入院时的跌倒坠床风险评估率（高危患者入院时的跌倒坠床风险评估率（高危患者入院时的跌倒坠床风险评估率 90%-100%90%-100%主动告知患者跌倒坠床风险及防范措施，并有记录）主动告知患者跌倒
36、坠床风险及防范措施，并有记录）主动告知患者跌倒坠床风险及防范措施，并有记录）主动告知患者跌倒坠床风险及防范措施，并有记录）1 1、对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿、对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的搀扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生。发生。2 2、认真实施跌倒防范制度并建立跌倒报告与伤情认定制、认真实施跌倒防范制度并建立跌倒报告与伤情认定制度。度。3 3、做好基础护理，要配好用好护理人力资源，开放床位、做好基
37、础护理，要配好用好护理人力资源，开放床位与病房上岗护士配比为与病房上岗护士配比为1 1：。如果人力配备不足，管理：。如果人力配备不足，管理者应及时执行人力危机值报告制度。者应及时执行人力危机值报告制度。2025/7/102025/7/10卫生部生部 患者安全十大目标患者安全十大目标目标八：防范与减少患者压疮发生。目标八：防范与减少患者压疮发生。（有压疮风险评估与报告制度、工作流程；（有压疮风险评估与报告制度、工作流程；有压疮诊疗与护理规范；高危患者入院时有压疮诊疗与护理规范；高危患者入院时风险评估率风险评估率90%-100%。对发生压疮案。对发生压疮案例有分析及改进措施，持续改进有效）例有分析
38、及改进措施，持续改进有效）1、认真实施有效的压疮防范制度与措施。2、落实压疮诊疗与护理规范实施措施。2025/7/102025/7/10卫生部生部 患者安全十大目标患者安全十大目标目标九：主动报告医疗安全（不良）事件。目标九：主动报告医疗安全（不良）事件。目标九：主动报告医疗安全（不良）事件。目标九：主动报告医疗安全（不良）事件。（有主动报告不良事件的制度与流程（有主动报告不良事件的制度与流程（有主动报告不良事件的制度与流程（有主动报告不良事件的制度与流程;有对员工进行不良事件报告制度的教有对员工进行不良事件报告制度的教有对员工进行不良事件报告制度的教有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训，
39、有途径便于医务人员报告医疗安全不良事件，重大医疗不良事育和培训，有途径便于医务人员报告医疗安全不良事件，重大医疗不良事育和培训，有途径便于医务人员报告医疗安全不良事件，重大医疗不良事育和培训，有途径便于医务人员报告医疗安全不良事件，重大医疗不良事件报告率为件报告率为件报告率为件报告率为100%100%，医疗事件漏报率为，医疗事件漏报率为，医疗事件漏报率为，医疗事件漏报率为10%-5%-3%10%-5%-3%；全院员工对不良事；全院员工对不良事；全院员工对不良事；全院员工对不良事件报告制度的知晓率件报告制度的知晓率件报告制度的知晓率件报告制度的知晓率100%100%）医疗不良事件报告对于发现不良
40、因素、防范医疗事故、保证医疗安医疗不良事件报告对于发现不良因素、防范医疗事故、保证医疗安全，促进医学发展和保护患者利益是有益的；可有效的避免医疗缺全，促进医学发展和保护患者利益是有益的；可有效的避免医疗缺陷；可增加医疗水平和服务的透明度。陷；可增加医疗水平和服务的透明度。1 1、医院要倡导主动报告不良事件。有鼓励医务人员报告的机制。、医院要倡导主动报告不良事件。有鼓励医务人员报告的机制。2 2、积极参加中国医院协会自愿、非处罚性的不良事件报告系统，、积极参加中国医院协会自愿、非处罚性的不良事件报告系统，为行业的医疗安全提供信息。为行业的医疗安全提供信息。3 3、形成良好的医疗安全文化氛围，提倡
41、非处罚性、不针对个人的、形成良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的环境、有鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的措施。环境、有鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的措施。4 4、医院能够将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、医院能够将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系上，从运行机制上、从规章制度上进行有针对性的持续改进，医院上，从运行机制上、从规章制度上进行有针对性的持续改进，医院每年至少有两件系统改进方案。每年至少有两件系统改进方案。2025/7/102025/7/10卫生部生部 患者安全十大目标患者安全十大目标目标十：鼓励患者参与医疗安全。目标十：鼓励患
42、者参与医疗安全。目标十：鼓励患者参与医疗安全。目标十：鼓励患者参与医疗安全。1 1、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术、介入或有创操作前告知其目的和者在接受手术、介入或有创操作前告知其目的和风险，并请患者参与手术部位的确认。风险，并请患者参与手术部位的确认。2 2、药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不、药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应，邀请患者参与用药时的查对。良反应，邀请患者参与用药时的查对。3 3、告知患者提供真实病情和真实信息的重要性。、告知患者提供真实病情和真实信息的重要性。4 4、护士在进行护理和心理服务时，应告知
43、如何、护士在进行护理和心理服务时，应告知如何配合及配合治疗的重要性。配合及配合治疗的重要性。2025/7/102025/7/10护理工作与病人安全关系密切护理工作与病人安全关系密切有研究表明，有研究表明，临床护理工作与病人安全相关性指标临床护理工作与病人安全相关性指标 如：抢救成功率如：抢救成功率 并发症发生率（卧床病人压疮等）并发症发生率（卧床病人压疮等）给药错误给药错误 美国相关调查表明：美国相关调查表明：在医疗差错、事故的发生率统计中，医生占在医疗差错、事故的发生率统计中，医生占38%38%、药师占药师占11%11%、护士占、护士占38%38%，同时，在其他人员的差错、，同时，在其他人员
44、的差错、事故中事故中,2%,2%源于护士。源于护士。2025/7/102025/7/10护理工作领域中与患者安全相关的因素护理工作领域中与患者安全相关的因素 导致导致导致导致原因原因原因原因？人员因素人员因素技术因素 患者因素患者因素管理因素管理因素设备和环境因素设备和环境因素2025/7/102025/7/10护理安全防范措施护理安全防范措施一、坚持预防为主，建立健全各项规章制度一、坚持预防为主，建立健全各项规章制度二、开发人力资源，打造质量体系二、开发人力资源，打造质量体系三、完善有效沟通机制，正确执行医嘱三、完善有效沟通机制，正确执行医嘱四、提高风险意识，加强关键问题的管理四、提高风险意
45、识，加强关键问题的管理五、树立法律意识五、树立法律意识,强化法制观念强化法制观念六、规范护理文书管理，提供有力信息六、规范护理文书管理，提供有力信息七、加强高难有创技术的准入管理七、加强高难有创技术的准入管理八、建立不良事件通报系统八、建立不良事件通报系统九、应用医疗九、应用医疗不良事件分析工具不良事件分析工具加强护理安全管理加强护理安全管理十、接受定期检查与考评十、接受定期检查与考评2025/7/102025/7/10 坚持预防为主，确保安全质量坚持预防为主，确保安全质量流程管理流程管理关键环节关键环节管理管理细节管理细节管理安全管理安全管理安全管理安全管理2025/7/102025/7/1
46、0护理安全管理监督关键点护理安全管理监督关键点重点部门重点部门 ICU、CCU、急急诊诊科科、手手术术室室、消消毒毒供供应应室室、新新生生儿儿、血血透透室室等等危危重重病病人人多多，工工作作忙，护士心理压力大，护理安全比较突出。忙，护士心理压力大，护理安全比较突出。2025/7/102025/7/10护理安全管理监督关键点护理安全管理监督关键点重点制度重点制度重点制度重点制度 护理查对制度、分级护理制度、交接班制度、护理查对制度、分级护理制度、交接班制度、护理查对制度、分级护理制度、交接班制度、护理查对制度、分级护理制度、交接班制度、医嘱执行医嘱执行医嘱执行医嘱执行制度、危重患者抢救制度、病历
47、书写规范及管理制度、制度、危重患者抢救制度、病历书写规范及管理制度、制度、危重患者抢救制度、病历书写规范及管理制度、制度、危重患者抢救制度、病历书写规范及管理制度、护理新技术新业务准入制度、护患沟通制度等护理核心护理新技术新业务准入制度、护患沟通制度等护理核心护理新技术新业务准入制度、护患沟通制度等护理核心护理新技术新业务准入制度、护患沟通制度等护理核心制度。制度。制度。制度。2025/7/102025/7/10护理安全管理监督关键点护理安全管理监督关键点护理安全管理监督关键点护理安全管理监督关键点重点环节重点环节 抢抢抢抢救救救救工工工工作作作作流流流流程程程程、突突突突发发发发事事事事件件
48、件件应应应应对对对对能能能能力力力力(强强强强化化化化紧紧紧紧急急急急意意意意外外外外情情情情况况况况的的的的应应应应急急急急预预预预案案案案及及及及演演演演练练练练，每每每每半半半半年年年年演演演演练练练练1 1次次次次）、危危危危重重重重患患患患者者者者的的的的观观观观察察察察及及及及交交交交接接接接、消消消消毒毒毒毒隔隔隔隔离离离离落落落落实实实实 、压压压压疮疮疮疮预预预预防防防防和和和和管管管管理理理理、落落落落实实实实临临临临床床床床护护护护理理理理技技技技术术术术操操操操作作作作常常常常见见见见并并并并发发发发症症症症的的的的预预预预防防防防和和和和处理规范、处理规范、处理规范、
49、处理规范、护理文件记录真实客观护理文件记录真实客观护理文件记录真实客观护理文件记录真实客观 这些环节应有具体的防范措施这些环节应有具体的防范措施这些环节应有具体的防范措施这些环节应有具体的防范措施2025/7/102025/7/10重点时段重点时段夜班夜班中班中班节假日节假日双休日双休日 在岗护士相对较少的时段。在岗护士相对较少的时段。在岗护士相对较少的时段。在岗护士相对较少的时段。护理安全管理监督关键点护理安全管理监督关键点2025/7/102025/7/10护理安全管理监督关键点护理安全管理监督关键点护理安全管理监督关键点护理安全管理监督关键点 重点病人重点病人 大大手术病人、危重病人、疑
50、难病人、特殊手术病人、危重病人、疑难病人、特殊治疗病人、老年病人等，这类病人病情相治疗病人、老年病人等，这类病人病情相对复杂，应密切观察，做好交接。对复杂，应密切观察，做好交接。2025/7/102025/7/10护理安全管理监督关键点护理安全管理监督关键点重点员工重点员工护护 士士 长长新新毕毕业业护护士士新新调调入入护护士士进进修修实实习习护护士士2025/7/102025/7/10建立不良事件通报系统建立不良事件通报系统 有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。位。有主动报告护理安全（不良）事件制度与激励措施
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