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1、1,心肌梗死的诊断与鉴别,3,熟悉心肌梗死的鉴别诊断,教学目标,1,了解心肌梗死的定义,1,2,掌握心肌梗死的临床表现、诊断及护理,心 肌 梗 死 （myocardial infarction，MI）,定义：心肌缺血性坏死；冠状动脉血供急剧减少 或中断使得相应的心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死。,2 临床表现,4 诊断依据 鉴别诊断,5 并发症 治疗及护理,1 病因 发病机制,病因 发病机制,动脉粥样硬化为基本病因 动脉粥样硬化加上下列情况可使心肌血供突然减少或中断，持续1小时以上即可发生AMI： 1 管腔内血栓形成 2 斑块破裂、出血 3 冠脉痉挛,病因 发病机制,诱发因素： 1.发病危险时
2、间：早612时，交感神经血压第一高峰，冠脉张力，PC凝聚性 2.饱餐后，尤其高脂肪餐 3 .心脏负荷突然明显增加，活动、激动、BP、大便用力等。 4.心排血量骤降： 休克、脱水、大出血、严重心律失常、手术等。,临床表现,疼痛：程度重，时间长，不易缓解、伴烦躁、大汗、濒死感。 全身症状：发热（38，24h，持续1W）、 胃肠道症状：恶心、呕吐、上腹疼痛 心律失常（室早、VT、VF、AVB、LBBB等） 心源性休克 心力衰竭,实验室和其它检查,ECG 1 特征性改变： 病理性Q波 ST段抬高 T波倒置,Q,ST,T,实验室和其它检查,ECG 2 动态演变： 1. 超急期：数分钟至数小时，T波高耸，
3、ST段斜型抬高 2. 急性期：数小时至数周，ST段弓背向上抬高，出现异常Q波。随后ST段逐渐下降，T波开始倒置 3. 亚急性期：数周至数月，ST段回到基线，深倒的T波逐渐变浅，坏死型Q波持续存在 4. 陈旧期：36个月之后，ST段和T波恢复正常或倒置,残留坏死型Q波,实验室和其它检查,实验室和其它检查,实验室和其它检查,实验室和其它检查,实验室和其它检查,ECG 3 定位诊断（根据特征性改变出现的导联）,13,梗死部位 导联 前间壁 V1V3 前壁 V1V4波及V5 广泛前壁 、aVL、V1V6 高侧壁 、aVL 下壁 、aVF 正后壁 V7V9 右室 V3RV5R,实验室和其它检查,实验室检
4、查： 1.血WBC，ESR，CRP 2.心肌坏死标记物:心肌肌钙蛋白cTnI或cTnT34h，cTnI 1124，持续710d；cTnT2448h，持续1014d。肌红蛋白，2h，12h，持续2448h。CK-MB：4h内，1624，持续34d 3. 其他心肌酶： 肌酸激酶（CK）：6h内，24h，持续34d。乳酸脱氢酶（LDH）：810h，23d，持续12w。天门冬酸氨基转移酶（AST）,14,15,实验室和其它检查,UCG：室壁节段性运动障碍,诊断依据,病例,急性前壁心肌梗死,鉴别诊断,1 心绞痛 (Angina pectoris ) 疼痛（时间、程度等） 硝酸甘油的疗效 实验室 ECG,
5、劳累,饱餐后,情绪激动,寒冷,鉴别诊断,2. 急性心包炎 (Acute pericarditis) 疼痛(呼吸和咳嗽有关) 发热 实验室 ECG,鉴别诊断,3. 急性肺动脉栓塞： 疼痛(胸痛、呼吸困难、咯血、休克) 实验室,ECG（SQT，右胸导T波）,鉴别诊断,4 .急腹症:急性胰腺炎、消化性溃疡、急性胆囊炎、胆石症等，上腹疼痛伴休克，局部体征明显。 5. 主动脉夹层：胸痛一开始达高峰，放射至背、肋、腹、腰、和下肢，两上肢BP、脉搏明显差别，心肌坏死标记物不升高，影像学检查。,21,并发症,乳头肌功能失调或断裂 发生率50% 心脏破裂 较少 栓塞 发生率1%6%，多在12w内 室壁瘤 见于L
6、V，发生率5%20% ECG：ST持续 UCG：局部反常搏动 造影：局部膨出 AMI后综合征 发生率10% 数周数月内发生：心包炎、胸膜炎、肺炎等,22,治疗,一、一般处理 1 卧床休息 镇静 2 吸氧 3 监护：HR、节律、BP、P、T、R等 4 护理：少食、流质、通便 12h卧床，24h床上活动， 3d下床 5 关爱：消除紧张,23,治疗,二、止痛 1 杜冷丁：50100mg im 吗啡：510mg ih 2 硝酸甘油：510mg ivdrip 单硝酸异山梨酯：510mg ivdrip 注意BP！ 3 心肌再灌注（见后述）,24,治疗,三、心肌再灌注疗法 在36h内进行，可延长至12h 1
7、.介入治疗（PCI） 经皮腔内冠状动脉成型术（PTCA） 可开通梗死相关动脉（IRA），挽救缺血心肌， 减小梗死面积，为重要的治疗方法 也可植入冠脉支架（stent）。 补救性PCI ：溶栓后仍胸痛，ST,25,冠状动脉内支架,26,治 疗,三、心肌再灌注疗法 2 溶栓疗法：静脉溶栓和冠脉内溶栓 （1）适应证：两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联0.2mV，肢导联 0.1mV），时间12h。,27,治 疗,（2）禁忌证：既往出血性脑卒中，1年内缺血性脑卒中；颅内肿瘤；24W内内脏出血；主动脉夹层；BP180/110mmHg；出血倾向；24 W内创伤、心肺复苏；3 W内大手术； 2 W内大血
8、管穿刺。,28,治疗,29,（3）药物 与用法 尿激酶(UK)：100万U150万U+NS100ml ivdrip 30min内滴完 链激酶(SK)：150万U+NS100ml ivdrip 60min rt-PA（重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂）100mg 用法：先iv 15mg，后ivdrip 50mg（30min） 再35mg ivdrip（60min），前后均用肝素抗凝,治疗,（4） 冠脉再通判断 ST段2h内50% 胸痛2h内缓解 2h内出现再灌注心律失常 CK-MB峰值提前出现（14h内） 直接判断：冠脉造影,30,治疗,四、控制心律失常 五、控制休克 六、纠正心衰 七、改善预后药
9、物 八、其他措施-极化液 九、并发症处理 十、右室梗死处理 1 扩容为主：24h内可输液36L，直至血压纠正 2 正性肌力药物可用 3 不宜应用利尿剂,31,PCI的护理,术前护理,向病人及家属介绍手术的方法和意义、手术的必要性和安全性，以解除思想顾虑和精神紧张，必要时手术前夜口服地西泮5mg，保证充足的睡眠。,术前护理,指导病人完成必要的实验室检查（血尿常规、血型、血凝、电解质、肝肾功能）、胸片、超声心动图等。,术前护理,术区备皮及清洁皮肤。 碘过敏试验。 训练病人床上排尿。 穿刺股动脉者应检查两侧足背动脉搏动情况。 指导病人衣着舒适，术前排空膀胱。 术前禁饮食。,术前护理,择期PTCA者术
10、前口服肠溶阿司匹林和氯吡格雷； 直接PTCA者尽早顿服肠溶阿斯匹林300mg和氯吡格雷600mg。,术后护理,心电血压监护24小时； 即刻做12导联心电图；,术后护理,穿刺处加压包扎，砂袋压迫24h。 术侧肢体制动12h ，24h后嘱逐渐下床活动。,术后护理,检查足背动脉搏动情况，比较两侧肢端的颜色、温度、感觉与运动功能情况。观察穿刺点出血与血肿情况。 多饮水，加速造影剂的排泄；及时进食，预防迷走反射。,术后护理,指导病人合理饮食； 卧床期间加强生活护理； 抗凝治疗时注意观察有无出血倾向；,术后护理,观察术后并发症：心律失常、空气栓塞、出血、感染、心包填塞等。,给别人以惊喜，给自己新天地,Thanks！,