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1、血液透析相关知识,透析现状,1999年全国透析移植登记 我国CRF估测人数：33.16/百万人 至1999年12月31日共有41755例透析患者 1999年新进入透析治疗的CRF患者共19268例; 年发病率为15.3/百万人 其中血透病人占89.4%，腹透病人占10.6%,血液透析定义,血液透析是将患者血液连续从体内引出，导入并流经血液透析器（又称人工肾），在这个过程中，血液和透析液之间经过透析膜，不断进行物质交换，然后通过透析器的静脉端输回患者体内。,血透治疗方案充分透析,欧洲血液透析指南 标准的透析治疗方案推荐每周3 次，每次治疗4小时。不推荐应用每周两次的透析治疗方案。对于血流动力学不
2、稳定、存在心血管合并症患者或年老患者，应增加透析时间和/或频率。,哪些病人需要进行血液透析,慢性肾衰竭,急性肾衰竭,急性药物 或毒物中毒,其他疾病： 如严重电解质 紊乱等,肾脏的生理功能,维持机体 内环境稳定,排泄代谢产物,调节水、电解质和酸碱平衡,内分泌的功能,血液透析的功能,对患者给予血液透析，主要目的是清除体内潴留过多的有毒物质和水分，同时补充体内所需要的物质，以维持机体内环境的相对稳定。 血液透析不能完全代替肾脏本来的功能，只能部分代替肾脏的某些功能。,血液透析,血管通路的意义,血液透析患者的生命线 建立体外循环 无血管通路，无血液透析 直接影响透析质量,血液透析患者为何建立“血管通路
3、”,浅部静脉血流速度慢，血流量难以达到透析的要求 动脉位置较深，穿刺难度大，血管损伤严重，不易反复使用,血液透析血管通路的基本特征,容易重复建立血液循环并保证血流量充分 在透析结束时血流量可以较快速并安全地逐渐减少到零 能长期的使用，不必经常手术干预 没有明显并发症 可防止感染,常用血管通路的种类,非永久通路中心静脉置管（颈内静脉、股静脉） 临时置管 半永久置管 永久通路动静脉内瘘 自体动静脉内瘘 移植物动静脉内瘘,中心静脉置管,中心静脉临时管 中心静脉半永久管,长期留置中心静脉置管的常见并发症,感染 导管出口处皮肤红肿、溢液、溢脓 菌血症：发热、寒战，尤其是透析中或透析后 转移性感染：感染性
4、心内膜炎、脑脊髓膜炎、化脓性关节炎、细菌性肺栓塞等,长期留置中心静脉置管的常见并发症及处理,感染：抗感染治疗 外用抗生素药膏 抗生素封管 口服或静脉用抗生素 拔出导管 临时导管感染立即拔管 半永久导管抗感染无效拔管,长期留置中心静脉置管的常见并发症及处理,栓塞 导管堵塞 留置导管静脉血栓形成 肺栓塞 处理： 尿激酶溶栓 抗凝：低分子肝素、阿司匹林、波立维等 无效时更换新导管,长期留置中心静脉置管的常见并发症,导管功能不良 导管位置 血栓栓塞 导管受压、打折 处理 溶栓、抗凝 调整导管位置 重新更换导管,直接影响透析质量,长期留置中心静脉置管的常见并发症,出血 渗血 皮下血肿 临时管脱出、出血,
5、中心静脉导管的正确护理,留置中心静脉置管患者应注意的问题预防栓塞,留置股静脉临时管者应限制留置侧下肢的活动 避免导管打折、栓塞的发生 睡眠时避免向置管侧躺,留置中心静脉置管患者应注意的问题预防感染,注意个人卫生，勤洗澡、勤换衣 定期换药：每次透析时 如发现管口有污染，需及时消毒换药（碘伏），更换清洁敷料 严格无菌操作 接通和断开管路以及导管换药时，操作人员及患者均应戴口罩，操作人员还应带手套 血液透析操作时，颈内、外或锁骨下静脉插管者头部偏向对侧，避免说话,如何进行中心静脉置管换药？,以导管皮肤出口处为中心 从里向外 消毒范围：直径10cm 消毒次数：2-3次,留置中心静脉置管患者应注意的问题
6、防治出血,局部渗血或皮下血肿 压迫止血 冰袋冷敷 来院就诊 临时管脱出出血 压迫止血 立即来院就诊,安全且能长期使用的永久性血管通路动静脉内瘘,理想的动静脉内瘘 不妨碍患者正常活动 不影响美观 能提供足够的血液量 位置表浅易于穿刺 并发症少 使用寿命长,永久血管通路动静脉内瘘,手术将动脉与浅部静脉连接起来 手术成功后，浅表静脉里流的是动静脉混合血血流量达到透析的要求 浅表静脉经长期动脉血冲刷，血管壁变厚、弹性增加（静脉动脉化）耐受反复血管穿刺,自体动静脉内瘘,移植物动静脉内瘘,动静脉内瘘的常见并发症,狭窄 和 栓塞,内瘘建立前,保护肢体静脉 避免使用即将造瘘肢体的浅表静脉 准备开始透析的一年内
7、避免在造瘘侧肢体静脉输液、抽血等，必需时可使用手背静脉 进行有关血管状况的检查,动静脉内瘘的正确护理,内瘘的成熟,自体动静脉内瘘 至少1个月 最好为34个月 移植物动静脉内瘘 至少14天后使用 最佳使用时间为手术后36周,促进内瘘成熟的方法,拆线后开始进行内瘘锻炼 内瘘侧手和肢体的运动，以增加血流量，促进内瘘成熟 每天用做过手术的那只手捏、握橡皮健身球3-4次，每次10分钟 止血带阻断近心端浅表静脉，约20-30秒后放松，反复进行 有血肿者不宜使用 如术后肢体水肿抬高肢体,尽量穿袖口宽松的衣物，穿衣时先穿有动静脉瘘的那只手臂，脱衣时要后脱那只手臂 避免环形包扎伤口 睡觉时，不要卧向做过手术的那
8、侧，以免受压 造瘘的手臂不要戴手表或佩戴过紧的饰物 避免提重物,内瘘建立后,内瘘建立后,不能在造瘘的那只手臂测血压、抽血、静脉注射、输液、输血等 避免因腹泻、呕吐、低血压状态而诱发内瘘堵塞 控制好体重，避免低血压！,穿刺血管的选择 动静脉内瘘初次穿刺时，首先要观察内瘘血管走向，以触摸来感受所穿刺血管管壁的厚薄、弹性、深浅及瘘管是否通畅。通畅的内瘘触诊时有较明显的震颤及搏动，听诊时能听到动脉分流产生的粗糙吹风样血管杂音。,穿刺顺序与方法 内瘘的使用要有计划，一般从内瘘远心端到近心端进行阶梯式或纽扣式穿刺，然后再回到远心端，如此反复。不要轻易在吻合口附近穿刺和定点穿刺。,穿刺针选择 在动静脉内瘘使
9、用的最初阶段，建议使用小号（17 G 或16 G）穿刺针，并采用较低的血流量（200 250 ml/min），以降低对内瘘的刺激与损伤。使用3 5 次后，再选用较粗的穿刺针（16 G 或15 G），并在患者耐受的情况下，尽量提高血流量（250 350 ml/min）。,每次护士都会尽量选用不同的穿刺点，延长动静脉瘘的使用寿命,动静脉内瘘日常保护,穿刺当天（24小时内），伤口不要碰水 注意观察动静脉内瘘的伤口有无渗血，肿胀 如果发现渗血，先轻压局部止血后及时就诊 有肿胀时冰袋冷敷，24小时内千万不要热敷，24小时后确认不再渗血时可热敷消肿 可常规使用喜疗妥一类软膏,均匀涂于穿刺点周围血肿处及疤痕处软化疤痕和血管,促进渗血吸收,养成良好的卫生习惯，保持内瘘侧肢体清洁，切勿抓伤、碰伤皮肤，保持穿刺点敷料清洁、干燥 敷料沾湿或污染时要及时更换，以防感染 一旦发现有红、肿、发热、疼痛等感染迹象时，要立即去医院就诊,动静脉内瘘日常保护,动静脉内瘘日常保护,就诊前的自我治疗 局部摩擦生热 局部热敷,我院透析室,我院透析室,谢谢聆听,