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1、降低患者跌倒发生率,不倒翁圈成果汇报 汇报科室：KF医学科,1,圈名及圈徽,不倒翁圈 意在希望科室的患者会像不倒翁一样，不会发生跌倒事件。 又深层次的代表了“无论外界的阻力多么强大，护理安全的金字塔永远屹立不倒”。,2,圈成立及人员,成立时间：2014年5月18日,结束时间：2014年9月,3,品管圈启动步骤,2.活动计划拟定,4.目标设定,3.把握现状,5.解析,6.对策拟定,7.对策实施与讨论,8.效果确认,9.标准化,实施 DO,确认 CHECK,10.检讨及改进,1.主题选定,计划 PLAN,处置 ACTION,没有效果,有效果,4,一、主题选定,5,一、主题选定,6,一、主题选定,文
2、 献 报 道,7,一、主题选定,2013年我院护理不良事件构成比,2013年KF科不良护理事件构成比,8,一、主题选定,KF科2013年1月2013年12月患者发生跌倒前后平均住院天数、平均住院费用、康复预后百分比构成图,9,一、主题选定,跌 倒 的 主 要 危 害,1 . 一般损伤，如软组织损伤,2 .严重损伤 骨折甚至死亡,3 .延长住院日期，增加住院费用,4 . 成为医疗纠纷的隐患,5 . 影响医疗机构的信誉,10,一、主题选定,我科现状 我科的病种主要以脑卒中恢复期及颈腰椎疾病为主，均存在肢体功能障碍或活动受限。护理人员对病人的安全管理重视程度不够，缺乏“防跌倒”的安全意识，对病员、家
3、属及陪护人员的告知和指导不到位。 因我科病室的布局和硬件设施存在特殊情况，有半数以上的病房没有卫生间，病人必须到公共卫生间上厕所，安全防护设施不到位。,11,品管圈启动步骤,2.活动计划拟定,4.目标设定,3.把握现状,5.解析,6.对策拟定,7.对策实施与讨论,8.效果确认,9.标准化,实施 DO,确认 CHECK,10.检讨及改进,1.主题选定,计划 PLAN,处置 ACTION,没有效果,有效果,12,13,品管圈启动步骤,2.活动计划拟定,4.目标设定,3.把握现状,5.解析,6.对策拟定,7.对策实施与讨论,8.效果确认,9.标准化,实施 DO,确认 CHECK,10.检讨及改进,1
4、.主题选定,计划 PLAN,处置 ACTION,没有效果,有效果,14,三、把握现状,新入院病人,首次风险评估,4分以下,4分以上,发生跌倒,每周键教,每周2次风险评估,每周键教,再次评估,15日后未跌倒,15日后发生跌倒,随时动态评估,每周一次风险评估,再次评估,每周2次风险评估,出 院,15,三、把握现状,跌 倒 查 检 表,本圈在现状把握阶段利用查检表对我科每一个发生跌倒的患者进行认真登记，并搜集了2013年1月2013年12月的查检数据。现统计结果如下：,16,三、把握现状,17,品管圈启动步骤,2.活动计划拟定,4.目标设定,3.把握现状,5.解析,6.对策拟定,7.对策实施与讨论,
5、8.效果确认,9.标准化,实施 DO,确认 CHECK,10.检讨及改进,1.主题选定,计划 PLAN,处置 ACTION,没有效果,有效果,18,四、目标设定,改善前跌倒发生人数为7例/（千人每年），现状值为0.5% 目标值=4例/（千人 每年） 改善幅度=0.2%,降幅20%,19,品管圈启动步骤,2.活动计划拟定,4.目标设定,3.把握现状,5.解析,6.对策拟定,7.对策实施与讨论,8.效果确认,9.标准化,实施 DO,确认 CHECK,10.检讨及改进,1.主题选定,计划 PLAN,处置 ACTION,没有效果,有效果,20,五、解析 特性要因图,21,健康教育力度不够,工作责任心不
6、强,发生跌倒,护士及陪伴意识不够,设施设备不完善,防护制度不健全,病员生理因素,环境影响,设施不完善,病区规范化不到位,五、解析 关联图,22,五、解析 柏拉图,23,五、解析,24,五、解析,-,最终目标,过渡问题,根本问题,25,品管圈启动步骤,2.活动计划拟定,4.目标设定,3.把握现状,5.解析,6.对策拟定,7.对策实施与讨论,8.效果确认,9.标准化,实施 DO,确认 CHECK,10.检讨及改进,1.主题选定,计划 PLAN,处置 ACTION,没有效果,有效果,26,六、对策拟定,坐轮椅未栓安全带,厕所滑倒,病员独处陪伴离开,27,六、对策拟定,对策一：加强培训,对策二：开展健
7、教,对策三：改进设施,对策四：完善制度,28,品管圈启动步骤,2.活动计划拟定,4.目标设定,3.把握现状,5.解析,6.对策拟定,7.对策实施与讨论,8.效果确认,9.标准化,实施 DO,确认 CHECK,10.检讨及改进,1.主题选定,计划 PLAN,处置 ACTION,没有效果,有效果,29,对策一：加强培训,30,对策二：开展健教,31,对策三：改进设施,32,对策四：完善制度,33,品管圈启动步骤,2.活动计划拟定,4.目标设定,3.把握现状,5.解析,6.对策拟定,7.对策实施与讨论,8.效果确认,9.标准化,实施 DO,确认 CHECK,10.检讨及改进,1.主题选定,计划 PL
8、AN,处置 ACTION,没有效果,有效果,34,八、效果确认 改善前后数据图,造成跌倒发生的缺陷调查：（2013年1月2014年9月）,35,八、效果确认 改善前后柏拉图,36,八、效果确认 目标达成情况,目标达成率150%,进步率：60%,37,无形成果活动前后雷达图,38,品管圈启动步骤,2.活动计划拟定,4.目标设定,3.把握现状,5.解析,6.对策拟定,7.对策实施与讨论,8.效果确认,9.标准化,实施 DO,确认 CHECK,10.检讨及改进,1.主题选定,计划 PLAN,处置 ACTION,没有效果,有效果,39,流程改善预防患者发生跌倒入院流程标准化,新入院病人,首次风险评估,4分以下,4分以上,发生跌倒,每周键教,每周2次风险评估,组织集体培训,再次评估,15日后未跌倒,15日后发生跌倒,随时动态评估,每周一次风险评估,再次评估,每周2次风险评估,出 院,每周健教,高危病员随时宣教,每月组织健教班学习,新入病员当天指导,40,品管圈启动步骤,2.活动计划拟定,4.目标设定,3.把握现状,5.解析,6.对策拟定,7.对策实施与讨论,8.效果确认,9.标准化,实施 DO,确认 CHECK,10.检讨及改进,1.主题选定,计划 PLAN,处置 ACTION,没有效果,有效果,41,42,43,我们在努力,