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1、胸部外伤,哈医大二院心外一科 主讲教师：刘开宇,第一节 概 述,一、解剖生理 二、分类 （一）闭合性损伤 （二）开放性损伤 三、临床表现 四、诊断 五、治疗,二、分 类,（一）闭合性损伤 （二）开放性损伤,三、临床表现,（一）症状 1. 胸痛 2. 呼吸困难 3. 咯血 4. 休克,三、临床表现,（二）体征 1. 望：胸壁表面、运动情况 2. 触：压痛、捻发音、骨摩擦音、气管移位等 3. 叩：积气鼓音、积液浊音 4. 听：呼吸音减弱或消失,四、诊 断,外伤史结合临床表现。 诊断性穿刺，抽出积气积血。 胸部X线。,五、治 疗,（一）非手术治疗 1.保持呼吸道通畅。胸穿、闭式引流、封闭伤口等。 2
2、. 维持有效血容量。 3. 镇痛，抗感染。 （二）手术治疗 剖胸探查术。,剖胸探查手术指征,心脏大血管损伤 严重气管支气管损伤或肺裂伤 胸膜腔内进行性出血 食管破裂 胸腹联合损伤 大块胸壁缺损 胸内存留较大异物,重点,第二节 肋骨骨折,一、病因 二、病理生理 三、临床表现及诊断 四、治疗,一、病 因,1. 外来暴力：直接暴力、间接暴力 2. 病理性骨折：恶性肿瘤、营养不良、长期激素治疗 3. 老年人骨质疏松：咳嗽、打喷嚏,二、病理生理,骨折断端刺破壁胸膜和肺组织气胸、血胸、皮下气肿或引起咳血痰、咯血。 骨折断端刺破肋间血管出血。 撕破动脉引起喷射性出血。 多根、多处肋骨骨折，产生反常呼吸运动-
3、连枷胸、纵隔扑动。,反常呼吸运动示意图,连枷胸： 多根、多处肋骨骨折，特别是前侧局部胸壁可因失去完整肋骨的支撑而软化，产生反常呼吸运动：吸气时，软化区的胸壁内陷；呼气时，该区胸壁向外鼓出；此类胸廓称为连枷胸。,三、临床表现及诊断,（一）症状 局部疼痛，咯血。多根多处肋骨骨折者，可有气促、呼吸困难、发绀、休克等。 （二）体征 局部有压痛、肿胀，有时可触及骨折断端及骨摩擦感，反常呼吸运动，皮下气肿。 （三）并发症气胸、血胸。 （四）胸部X线检查或CT可确诊,片 中可见明显骨折线,后肋骨折，可见骨折端移位,四、治 疗,（一）闭合性单处肋骨骨折：固定、止痛、防治并发症 。 （二）闭合性多根多处肋骨骨折
4、： 1.止痛、固定或局部加压包扎； 2.处理合并症 反常呼吸：包扎固定、牵引固定、手术内固定。 3.保持呼吸道通畅，防止感染。 4.建立人工气道，维持呼吸功能。 （三）开放性肋骨骨折：清创缝合，包扎固定，合并气胸、血胸者行胸膜腔闭式引流。应用抗生素，预防感染。,第三节 气 胸,概念：胸膜腔内积气称为气胸。 分类： 一、闭合性气胸 二、开放性气胸 三、张力性气胸,左侧胸腔可见大量积气，肺萎陷至肺门,一、闭合性气胸,（一）概念：空气经肺或胸壁的伤道进入胸膜腔，伤道迅速闭合，不再有气体进入胸膜腔，胸膜腔与大气不相通。 （二）特点：不再继续发展 （三）临床表现和诊断 1. 小量气胸：无明显症状。 2.
5、 大量气胸：胸闷、胸痛、气促、气管移位、伤侧叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱。 3. 胸部x线检查：肺萎陷、胸膜腔积气、积液。,一、闭合性气胸,（四）治疗原则 1. 小量气胸：无需治疗。 2. 大量气胸：胸穿、胸膜腔闭式引流。 3. 抗感染。,二、开放性气胸,（一）概念：胸壁有开放性伤口，胸膜腔与外界大气相通，呼吸时空气可经伤口自由出入胸膜腔，引起纵隔摆动，甚至出现呼吸、循环功能严重障碍。 （二）特点：继续漏气 （三）病理生理,纵隔扑动 示意图,重点,（四）临床表现和诊断 1. 症状：胸闷、胸痛、气促、呼吸困难、发绀、休克。 2. 体征：胸壁见到一个吮吸性伤口而在呼吸时发出“嘶嘶”声。 胸部及颈部皮
6、下可触及捻发音，气管、心脏向健侧移位。 伤侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。 3. 胸部X线检查：伤侧肺萎陷、气管及心脏向健侧移位。,二、开放性气胸,二、开放性气胸,（五）治 疗 1.急救处理 紧急封闭伤口 抽气减压 2.专科处理 （1）清创缝合 （2）胸膜腔闭式引流 （3）剖胸探查 （4）预防及处理并发症： 给氧、输血补液抗休克，应用抗生素。,三、张力性气胸,（一）概念：又称高压性气胸，伤后伤口与胸膜腔相通，且形成活瓣，致吸气时空气从裂口进入胸膜腔内，呼气时活瓣关闭，空气只能进入而不能排出，腔内随着空气的不断增多，压力越来越大，病人出现进行性呼吸困难，大汗淋漓，休克等。 （二）病因：肺大疱
7、的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，医源性。 （三）病理生理：,三、张力性气胸,（四）临床表现和诊断 1. 症状 极度呼吸困难、大汗淋漓、发绀、烦躁不安、昏迷、休克、窒息 。 2. 体征 气管和心影向健侧偏移，伤侧胸部饱满，呼吸幅度减小，皮下气肿，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。 3. 胸部x线检查 肺萎缩、大量积气、气管和心脏移向健侧。 4. 穿刺：高压气体向外冲症状好转又加重。,三、张力性气胸,（五）治 疗 1. 急救处理：立即排气减压。 2. 专科处理： （1）胸膜腔闭式引流术 （2）剖胸探查 （3）应用抗生素,闭式胸腔引流的适应症 1、外伤性或自发性气胸、血胸、脓胸 2、心胸外科手术术后
8、引流,胸腔闭式引流示意图,三种气胸比较,第四节 血 胸,一、定义 胸部损伤引起胸膜腔积血称为血胸。 二、临床表现和诊断 （一）小量血胸 可无明显症状，胸片显示肋隔角变钝。 （二）中量和大量血胸 休克症状，胸腔积液。 （三）血胸并发感染 感染症状。 （四）胸部x线检查 胸腔积液、纵隔移位，合并气胸显示液平 （五）胸穿抽得血液可确诊。,1 持续脉搏加快、血压降低， 经输血补液后，血压仍不稳定。 2 闭式胸腔引流血量每小时超过200毫升，连续3小时。 3 Hb,RBC,Hct进行性降低，胸腔积血的血红蛋白和红细胞计数与周围血相似，并迅速凝固,提示进行性出血征象：,寒战，高热等感染表现 胸腔积血1ml
9、与5ml蒸馏水混合后出现絮状物或浑浊 胸腔积血红细胞和白细胞低于100：1 胸腔穿出血液涂片及细菌培养。,血胸并发感染表现：,血气胸影象表现,第四节 血 胸,三、治 疗 （一）非进行性血胸：小量自然吸收；胸穿，胸膜腔闭式引流。 （二）进行性血胸：抗休克，同时手术探查。 （三）凝固性血胸：出血停止后手术，对已感染者按脓胸处理。,第五节 心脏损伤,分类： 一、心脏挫伤 二、心脏破裂,二、心脏破裂,（一）病因 （二）病理 （三）临床表现和诊断 （四）处理原则,（二）病理,心包裂口开放通畅，低血容量性休克。 心包无裂口或裂口较小，心包填塞。,心脏压塞,概念：心包缺乏弹性，心包腔内少量积液（0.10.2
10、L）即可使心包腔内压力升高，压迫心房和腔静脉，并限制心室舒张，降低心房和心室压力阶差，从而减少回心血量和心排出量，致使静脉压升高，动脉压降低，产生急性循环衰竭即心脏压塞（又称心包填塞）。 临床表现：心前区闷胀、疼痛，呼吸困难，烦躁不安，面色苍白，脉搏细弱，血压下降或不能测出，但静脉压升高，15cmH2O，有时可扪及奇脉。,（三）临床表现和诊断,开放性心脏破裂：低血容量休克的表现。 闭合性心脏破裂：低血容量休克的表现；颈静脉怒张；Beck三联征。 心包穿刺抽得血液可确诊。二维超声心动图检查确定心包积血的诊断。,（四）处理原则,立即手术抢救 急性心脏压塞： 1.心包穿刺减压。 2.同时快速输血补液，抗休克治疗。 3.作好剖胸探查术前准备。,