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1、中国妊娠期和产后甲状腺疾病诊治指南解读(2012年版)妊娠期甲状腺功能亢进症,指南推荐级别介绍,内 容,妊娠期甲状腺毒症的概述 妊娠期甲亢综合征（SGH）的诊断标准 妊娠期甲亢的治疗 孕妇TRAb滴度的意义 胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗 总结,内 容,妊娠期甲状腺毒症的概述 妊娠期甲亢综合征（SGH）的诊断标准 妊娠期甲亢的治疗 孕妇TRAb滴度的意义 胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗 总结,妊娠期甲状腺毒症的患病率,妊娠期甲状腺毒症的病因Graves病占85%,妊娠期甲状腺毒症的病因如下图所示1,2,1. Krassas GE, et al. Endocr Rev
2、 2010;31:702755. 2. Goodwin TM, et al. Am J Obstet Gynecol 1992;167:648652.,内 容,妊娠期甲状腺毒症的概述 妊娠期甲亢综合征（SGH）的诊断标准 妊娠期甲亢的治疗 孕妇TRAb滴度的意义 胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗 总结,妊娠期甲状腺毒症诊断的指南推荐,SGH诊断标准的指南推荐,指南推荐妊娠期特异甲状腺指标参考值,孕早期：11.49-18.84 pmol/L 孕中期：9.74-17.15 pmol/L 孕晚期：9.63-18.33 pmol/L,妊娠甲亢综合征的诊断标准（1）症状与体征,SGH临床特点
3、是8-10周发病，其症状与体征如下： 心悸、休息时心率超过100次/分 食欲好、进食很多的情况下，孕妇体重不能按孕周增加 腹泻 脉压50mmHg 怕热多汗，皮肤潮红，皮温升高,妊娠甲亢综合征的诊断标准（2）实验室检查,妊娠甲亢综合征实验室检查的诊断标准： 血清FT4和TT4升高、血清TSH降低或者不能测及、甲状腺自身抗体阴性,妊娠甲亢综合征的诊断标准（3）与妊娠剧吐的关系密切,SGH与妊娠剧吐（Hyperemesis Gravidarum）相关，30-60%的妊娠剧吐者发生SGH,Niebyl JR. N Engl J Med 2010;363:15441550.,妊娠剧吐的临床表现为妊娠早期
4、剧烈地恶心、呕吐，体重下降5%以上，伴有脱水和酮症，血清hCG水平升高，发病率0.5-10/1000,妊娠甲亢综合征的诊断标准（4）与GD的鉴别诊断,SGH需要与Graves病甲亢鉴别，后者常伴有眼征、TRAb、TPOAb等甲状腺自身抗体阳性,小 结,实验室检查是诊断SGH的重要手段，TSH和FT4是重要指标 SGH与妊娠剧吐的发生密切相关 与Graves病鉴别诊断的主要依据为症状和甲状腺自身抗体的性质,内 容,妊娠期甲状腺毒症的概述 妊娠期甲亢综合征（SGH）的诊断标准 妊娠期甲亢的治疗 孕妇TRAb滴度的意义 胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗 总结,妊娠甲亢综合征治疗的指南推荐
5、,妊娠期甲亢的治疗对症治疗为主,治疗原则是既要控制甲亢发展，又要确保胎儿正常发育，安渡妊娠及分娩期 SGH以对症治疗为主 妊娠剧吐需要控制呕吐，纠正脱水，维持水电解质平衡 不主张给予ATD治疗，因为一般在妊娠14-18周，血清甲状腺激素可以恢复至正常 当妊娠期SGH与Graves甲亢鉴别困难时，可以短期使用ATD（如PTU） Graves病甲亢不易缓解，需要ATD进一步治疗,Bouillon R, et al. Am J Obstet Gynecol 1982;143:922926.,患甲亢疾患的妇女怀孕的指南推荐,Graves病妇女怀孕前治疗方法的选择,1.,131碘消甲治疗前48小时，需要
6、做妊娠试验，核实是否怀孕，以避免131碘对胎儿的辐射作用,患者TRAb高滴度，计划在两年内怀孕者，应当选择甲状腺手术切除。因应用131碘治疗后，TRAb保持高滴度持续数月之久，影响胎儿的质量,2.,甲状腺手术或者131碘消甲治疗后6个月方可怀孕。这个阶段接受L-T4的替代治疗，使血清TSH维持在0.3-2.5mIU/L水平,3.,Graves病患者选择甲状腺手术切除或者131碘治疗,Laurberg P, et al. Eur J Endocrinol 2009;160:18.,Graves病妇女怀孕前治疗方法的选择,1.,MMI有致胎儿畸形的危险，所以怀孕前要停用MMI，改换PTU。妊娠早期
7、优先选用PTU,甲巯咪唑（MMI）和丙基硫氧嘧啶（PTU）对母亲和胎儿都有风险,2.,妊娠早期过后，再改换为MMI，避免PTU的肝脏毒性发生,3.,Graves病患者选择ATD治疗,妊娠期间甲状腺功能状态与妊娠结局直接相关,甲状腺毒症控制不良与流产、妊娠高血压、早产、低体重儿、宫内生长限制、死产（胎儿在分娩时死亡）、甲状腺危象及孕妇充血性心衰相关1-3,1. Papendieck P, et al. J Pediatr Endocrinol Metab 2009;22:547553. 2. Phoojaroenchanachai M, et al. Clin Endocrinol (Oxf )
8、 2001;54:365370. 3. Shefeld JS, et al. Am J Obstet Gynecol 2004;190:211217.,控制妊娠期甲亢药物选择的指南推荐,控制妊娠期发生的甲亢如何选择PTU和MMI,常用的抗甲状腺药物(ATD)有两种：MMI和PTU MMI可致胎儿发育畸形1 PTU可能引起肝脏损害2 在怀孕时和妊娠初期优先选择PTU，避免使用MMI。除妊娠初期外，优先选择MMI,1. Clementi M, et al. J Clin Endocrinol Metab 2010;95:E33741. 2. Bahn RS, et al. Thyroid 2009
9、;19:673674.,妊娠期甲亢控制目标的指南推荐,妊娠期甲亢控制的监测指标,孕妇血清FT4是甲亢控制的主要监测指标，因为血清TSH在妊娠期间几乎测不到 治疗起始阶段每2-4周监测一次TSH和FT4，达到目标值后1次/4-6周1 不推荐血清TT3作为监测指标，因为有文献报道母体TT3达到正常时，胎儿的TSH已经升高2，但T3型甲状腺毒症的孕妇除外,1. Momotani N, et al. N Engl J Med 1986;315:2428. 2. Ochoa-Maya MR, et al. Thyroid 1999;9:11111114.,使用最小剂量的ATD实现控制目标,抗甲状腺药物可
10、以通过胎盘屏障。为了避免对胎儿的不良影响，应当使用最小剂量的ATD实现其控制目标,从自然病程看，Graves病甲亢在妊娠早期可能加重，此后逐渐改善 妊娠中、后期可以减少ATD剂量，在妊娠晚期有20-30%患者可停用ATD1 但伴有高水平TRAb的孕妇除外，这些病例中ATD需持续应用直到分娩 Graves病症状加重经常发生在分娩后2,1. Hamburger JI. Thyroid 1992;2:219224. 2. Amino N, et al. J Clin Endocrinol Metab 1982;55:108112.,妊娠期甲亢手术选择的指南推荐,妊娠期甲亢手术选择的适应症及时间,妊娠
11、期间甲亢采取甲状腺切除术的适应症 对ATD过敏 需要大剂量ATD才能控制甲亢 患者不依从ATD治疗 如果确定手术，妊娠中期是最佳时间 手术时测定孕妇TRAb滴度，以评估胎儿发生甲亢的潜在危险性1 推荐应用受体阻断剂和短期碘化钾溶液(50-100mg/天)行术前准备2,1. Laurberg P, et al. Eur J Endocrinol 1998;139:584586. 2. Momotani N, et al. J Clin Endocrinol Metab 1992;75:738744.,小 结,妊娠早期优先选择PTU治疗，妊娠中、晚期优先选择MMI治疗 孕妇血清FT4是甲亢控制的主
12、要监测指标，应当使用最小剂量的ATD实现其控制目标 如有手术需要，最佳手术时间是孕中期的后半期,内 容,妊娠期甲状腺毒症的概述 妊娠期甲亢综合征（SGH）的诊断标准 妊娠期甲亢的治疗 孕妇TRAb滴度的意义 胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗 总结,孕妇TRAb滴度意义的指南推荐,孕妇TRAb滴度的意义（1）TRAb滴度升高提示有并发症发生,TRAb滴度是Graves病活动的主要标志,孕妇TRAb滴度的意义（2）TRAb滴度升高之并发症的依赖因素,1. Ochoa-Maya MR, et al. Thyroid 1999;9:1111-4. 2. Hamburger JI. Thyr
13、oid 1992;2:219-24. 3. Amino N, et al. J Clin Endocrinol Metab 1982;55:108-112. 4. Zwaveling-Soonawala N, et al. Thyroid 2009;19:661-662. 5. Laurberg P, et al. Eur J Endocrinol 2009;160:1-8.,孕妇TRAb滴度的意义（3）妊娠Graves病需监测TRAb的适应症,1. Glinoer D. Thyroid 1998; 8:859864. 2. Laurberg P, et al. Eur J Endocrino
14、l 1998;139:584586.,孕妇TRAb滴度的意义（4）及时诊断和治疗Graves病的重要性,在活动性Graves病或者既往Graves甲亢病史的孕妇，胎儿及新生儿甲亢的发病率分别为1%和5%，如果未及时诊断和予以治疗会增加胎儿/新生儿甲亢的发病率及死亡率,Zimmerman D. Thyroid 1999;9:727733.,孕妇TRAb滴度的意义（5）妊娠24-28周测定TRAb有助评估妊娠结局,TRAb高出正常值上限3倍以上提示需要对胎儿应行密切随访，最好与母婴治疗医师合作 多数人推荐在妊娠24-28周时检测，因为一般抗体浓度在妊娠20周应当开始降低,Patil-Sisodia
15、 K, et al. Endocr Pract 2010;16:118129.,小 结,TRAb是Graves病活动的标志 妊娠22-26周测定TRAb，有助于减少胎儿/新生儿甲亢的发病率及死亡率,内 容,妊娠期甲状腺毒症的概述 妊娠期甲亢综合征（SGH）的诊断标准 妊娠期甲亢的治疗 孕妇TRAb滴度的意义 胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗 总结,胎儿和新生儿甲亢诊断的指南推荐,胎儿和新生儿甲亢的诊断标准,Graves病妊娠妇女胎儿和新生儿甲亢的患病率约为1%。通常于妊娠中期发病，先有胎儿甲亢，出生后为新生儿甲亢,1. Polak M, et al. Best Pract Res
16、Clin Endocrinol Metab 2004;18:289302. 2. Luton D, et al. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:60936098.,新生儿甲亢的症状和体征,新生儿甲亢的症状和体征通常在生后10d左右出现 由于母体抗甲状腺药物或抑制性抗体同时存在，症状体征可能在生后即出现或推迟至数天后 具有甲亢高危因素的新生儿，在出生后均应密切监测新生儿甲状腺功能 出现明显甲状腺毒症，血清FT3、FT4、T3和T4水平增高，TSH降低即可诊断新生儿甲亢,新生儿甲亢的治疗,新生儿甲亢的治疗 抗甲状腺药物 碘剂 其他支持对症处理 由甲状腺刺激免疫球蛋
17、白所致的新生儿甲亢为暂时性，当母体抗体从新生儿体内清除之后即可恢复正常,甲亢哺乳期的治疗及指南推荐,哺乳期间适量服用抗甲状腺药物是安全的。因为PTU的肝脏毒性原因，应当首选MMI,Azizi F, et al. J Pediatr Endocrinol Metab 2003;16:12391243.,指南推荐怀孕前和妊娠早期筛查甲状腺指标,指南推荐妊娠期特异甲状腺指标参考值,孕早期：11.49-18.84 pmol/L 孕中期：9.74-17.15 pmol/L 孕晚期：9.63-18.33 pmol/L,小 结,胎儿/新生儿甲亢的诊断应从孕中期开始，症状和体征是诊断的主要依据 胎儿和新生儿甲亢可给予ATD治疗。胎儿/新生儿体内的抗体消失后，甲亢即治愈 哺乳期抗甲状腺药物首选MMI,内 容,妊娠期甲状腺毒症的概述 妊娠期甲亢综合征（SGH）的诊断标准 妊娠期甲亢的治疗 孕妇TRAb滴度的意义 胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗 总结,总 结,妊娠期甲状腺毒症危及孕妇和胎儿 积极的诊断和治疗可有效控制孕妇及胎儿的不良结局 国内有条件的医院和妇幼保健部门应对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查,谢 谢！,