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1、江苏省职业健康检查机构资质申报资料须知一、申请江苏省职业健康检查机构资质单位应向省级卫生行政部门提交下列申报资料： （一）、江苏省职业健康检查机构资质申请表； （二）、申请单位法人资格证明材料（复印件）；（三）、申请单位简介； （四）、医疗机构执业许可证（复印件）； （五）、现有相关专业人员名单及简介； （六）、现有相关仪器设备清单； （七）、健康检查检验项目； （八）、健康检查质量保证管理制度；（九）、曾经完成的职业健康检查报告；（十）、已取得的江苏省职业健康检查机构批准证书；初次申请不需提供以上第（十）项资料；增加项目不需提供以上第（二）、（三）项资料；申报资料请按以上顺序排列，装订成册送
2、审。资料一式二份，复印件由申请单位存档，原件送至省级卫生行政部门审批。 二、申报资料均以使用A4规格纸张打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印，内容准确完整，不得涂改。表格式资料，表格中若无相关项目，请填短横线“”或无，不要空项。 三、申报资料（包括复印件）请逐页加盖申请单位公章。 四、具体资料要求详述如下： （一）江苏省职业健康检查机构申报资料目录（格式见附件一） （二）江苏省职业健康检查机构资质申请表 本申请表内容请打印，格式完整，内容准确，不得涂改；凡文字后有者，请选择与申请资料内容相符的方框中打。签字为手签体。签章、签字处的日期不要遗漏。 1、单位名称：应为申请职业健康检
3、查机构资质单位，与医疗机构执业许可证一致，不得简写。 2、地址：与医疗机构执业许可证一致，不得简写。3、单位性质：一栏填写事业单位、高校院所、民办非企业单位、工商企业等。4、申请类别：请按实际情况在相应的类别项目方框里打。5、法定代表人：为申请单位法定代表人，应与申请单位法人资格证明、医疗机构执业许可证一致。6、联系人：为负责资料准备申报人。7、已取得的职业健康检查机构批准证书文号、有效期限及服务项目（初次申请不填）：填写已取得的职业健康检查机构批准资质证书文号、有效期限及服务项目（初次申请不填）。5、拟申请从事的职业卫生技术服务项目：按照苏卫疾控20072号文附件2中职业健康检查项目规范用语
4、要求填写拟申请的技术服务项目。（三）申请单位法人资格证明材料（复印件）提供法人资格证明材料复印件。（四）医疗机构执业许可证（复印件）提供医疗机构执业许可证（复印件）。 （五）健康检查质量保证管理制度提交职业健康检查质量（管理）手册及配套文件（可盖骑缝章）。（六）申请单位简介包括单位的主要职责、人员组成、组织结构、工作场所、开展的工作内容简介等。（七）现有相关专业人员名单及简介（格式见附件二）主要包括姓名、性别、出生年月、职务/职称、科室、从事专业、工作年限等。请按照本申报资料须知中附件二格式并结合苏卫疾控20072号文附件2中“人员要求”来填写，并在科室栏中注明检验、功能检查、主检评价、质控技
5、术负责人。另附人员的相关资质证明，并按照职业健康检查机构主要技术人员情况表中的人员名单顺序列出资质证明，具体材料要求如下：执业医师请提供执业医师资格证书、执业证书、职称证书（执业地点须与申请单位一致、执业范围须与职业卫生技术服务机构主要技术人员情况表中从事专业相一致）、进修或培训证书；非执业医师请提供职称证书、从事主要技术人员情况表中所列专业的相关证明、单位聘用证明；（八）现有相关仪器设备清单（格式见附件三）。 按照苏卫疾控20072号文附件2中仪器设备的要求，结合所申请技术服务项目来填写，基本仪器设备必须具备，各申请项目所列仪器设备必须具备（将接触化学物作业劳动者健康检查项目的专门仪器设备以
6、金属类及类金属、非金属及有机物两类来填写）。仪器设备应按照基本仪器设备（物理检查仪器、临床检验仪器、功能检查仪器、其他）、各申请项目专门仪器设备的顺序一一列出，格式参考附件三职业健康检查机构主要仪器、设备清单，共用的仪器设备请在表格中标明并提供与有资质的单位签订的协议书。 （九）健康检查检验项目（格式见附件四）具体请参照苏卫疾控20072号文附件2中的要求来填写。（十）曾经完成的职业健康检查报告。 提供曾经完成的相关职业健康检查报告。附件一：江苏省职业健康检查机构卫生许可申报资料目录申请单位： 序号资 料 名 称份数1江苏省职业健康检查机构资质申请表2申请单位法人资格证明材料（复印件）3申请单
7、位简介4医疗机构执业许可证（复印件）5现有相关专业人员名单及简介6现有相关仪器设备清单7健康检查检验项目8健康检查质量保证管理制度9曾经完成的职业健康检查报告10已取得的江苏省职业健康检查机构批准证书联系人 联系电话（传真） 附件二：职业健康检查机构主要技术人员情况姓 名性别出生年月职称/职务科室从事专业工作年限注：请在科室栏中注明检验、功能检查、主检评价、质控技术负责人。附件三：职业健康检查机构主要仪器、设备清单序号仪器设备名称型号生产厂家用途数量购买日期状态附件四：职业健康检查检验项目登记类别项 目 名 称是否开展是否有作业指导书、编号使用仪器及型号操作人临床一般检验验血红蛋白测定（Hb）
8、红细胞计数（RBC）白细胞计数（WBC）白细胞分类计数（DC）血小板计数血细胞分析出血时间凝血时间血沉ABO红细胞定型血嗜酸细胞计数尿液分析尿蛋白定量尿游离血红蛋白网织红细胞计数凝血酶原时间-2微球蛋白测定鱼精蛋白复凝固时间复钙时间临床生物化学检验葡萄糖测定血清总胆固醇测定血清甘油三酯测定血清蛋白电泳血清丙氨酸氨基转移酶测定血清-谷氨酰基转移酶测定血清碱性磷酸酶测定血清肌酸激酶乳酸脱氢酶测定临床生物化学检验尿素测定肌酐测定淀粉酶测定血气分析全血胆碱酯酶活性测定尿蛋白电泳临床免疫学检查免疫球蛋白总量测定乙型肝炎表面抗原测定乙型肝炎表面抗体测定乙型肝炎e抗原测定乙型肝炎e抗体测定乙型肝炎核心抗体测
9、定布鲁氏菌补体结合试验布鲁氏菌凝集试验森林脑炎病毒IgM测定癌胚抗原测定甲胎蛋白测定类风湿因子测定结核菌素试验微生物学检查炭疽细菌学检查森林脑炎病毒分离布氏杆菌培养病理学检查痰细胞检查尿脱落细胞检查毒物化学检查尿铅血铅尿锰发锰尿镉毒物化学检查血镉尿铊尿砷尿氟尿-氨基乙酰丙酸红细胞锌原卟啉尿粪卟啉赫恩氏小体血碳氧血红蛋白高铁血红蛋白定量血铜兰蛋白测定尿硫氰酸盐尿对氨基酚测定毒物化学检查血尿甲醇测定血尿甲酸测定尿酚测定尿五氯酚测定尿三氯乙酸测定Se、Zn、Cu、Fe、Ca测定特殊化验检查骨髓穿刺检查骨髓涂片细胞学检验骨髓巨核细胞计数淋巴细胞DNA损伤检查淋巴细胞微核试验外周血淋巴细胞染色体畸变试验
10、淋巴细胞姐妹染色体互换试验放射性核素测定冷水复温试验非特异性支气管激发试验临床功能检查普通透视胸部X线摄片胸部高仟伏X线摄片（固定）胸部高仟伏X线摄片（移动）常规心电图检查B超常规检查神经传导速度测定神经电图肌电图肺通气功能测定脑血流图脑电图特殊功能检查腰椎X射线摄片骨盆X射线摄片肩X射线摄片髋X射线摄片膝关节X射线摄片股骨、胫骨X射线摄片骨密度测定动态心电图头颅CT眼耳鼻口腔检查普通视力检查验光视野检查眼底检查视觉诱发电位镜片检测三棱镜检查色觉检查眼压检查上睑下垂检查眼耳鼻口腔检查裂隙灯检查裂隙灯下眼底检查裂隙灯下房角镜检查角膜荧光素染色检查角膜厚度检查纯音听力测试鼻内镜检查前鼻镜检查嗅觉功能检测间接鼻咽镜检查间接喉镜检查全口腔牙病系统检查下颌骨X射线左右侧位片11