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1、临床医学论文-原发性脑出血继续出血的临床分析【摘要】 目的 分析原发性脑出血继续出血的发生率、发生时间、临床表现、相关因素及其预后，以进一步提高对该病的认识，减少漏诊率，降低病死率。方法 回顾性分析2004年3月至2008年4月本科诊治的141例原发性脑出血病人的临床资料和CT动态检查资料。结果 原发性脑出血发生继续出血的高峰期在起病后的624h，主要与高血压、凝血功能、出血部位及血肿形态、血糖升高等有关。原发性脑出血继续出血增加了病人的病死率。结论 对有原发性脑出血继续出血可能的病人，应密切监测神经体征变化，血压、血糖、凝血功能，以及头颅CT的动态检测，以便尽早采取相关措施，防止病情进行性恶
2、化。 【关键词】 原发性脑出血 继续出血 病死率【Abstract】 Objective To Analyze the incidence of recurrent primary cerebral hemorrhage, time, clinical manifestation, relevant factors and prognosis, as to further understand the disease and misdiagnosis rate and mortality. Methods Clinical data and CT dynamic information of
3、141 cases of primary cerebral hemorrhage from March, 2004 to April, 2008 were retrospectively analyzed. Result Recurrent primary cerebral hemorrhage occurred mainly during the 6 to 24 hours after the first onset of primary cerebral hemorrhage, which was related with high blood pressure, blood coagul
4、ation, location and shape of hematoma, elevated blood sugar and so on. Cerebral hemorrhage bleeding increases the mortality rates of patients. Conclusion Potential patient of recurrent primary cerebral hemorrhage should be closely monitored signs of change, blood pressure, blood sugar, blood coagula
5、tion and head CT dynamic testing, so that early prevention and treatments can be performed. 【Key words】 Primary cerebral hemorrhage Recurrent hemorrhage Mortality 原发性脑出血是指脑实质内的出血，除外外伤性脑出血。传统上认为，以血管破裂形式为主的原发性脑出血，尤其是高血压性脑出血的出血时间极短，一般于入院时出血已停止，其后临床症状的恶化是由于脑水肿、脑积水或出现感染、应激性溃疡、肾功能恶化等并发症因素所致。随着近年来CT的广泛应用，观
6、察到部分病人临床症状的恶化是由于继续出血导致。现结合本科2004年3月至2008年4月共收治的141例脑出血病例，作一临床分析，报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 2004年3月至2008年4月，本科共收治脑出血病人141例，均符合脑出血诊断标准,经头颅CT检查证实，并排除脑外伤、脑动脉瘤、动静脉畸形、脑梗死后、肿瘤、抗凝治疗等继发性出血因素。其中男77例，女64例，年龄5291岁，平均70.98岁；既往明确有高血压病史89例，高血压病程216年。出血量的计算采用多田氏公式：出血量=/6长宽厚。 1.2 临床表现 入院时体征：血压140240/85135mmHg，收缩压180mmHg
7、71例；意识清晰49例，嗜睡27例，浅昏迷36例，中度昏迷29例；48例意识障碍进行性加重；血压持续升高22例；抽搐7例；并发上消化道出血38例。 1.3 头颅CT检查 显示基底节部位出血68例(其中壳核出血40例，丘脑出血28例；破入脑室17例)，脑叶出血34例，小脑出血24例,脑干出血15例。出血量1045ml。不规则血肿70例，圆形、类圆形血肿71例。首次头颅CT检查距发病时间3h 61例，36h 66例，612h 14例；第二次复查头颅CT距第一次CT检查时间6h 31例，624h 81例，2448h 11例，48h7d 9例，714d 9例。 1.4 实验室检查 肝功能异常12例；肾
8、功能异常21例；凝血功能指标异常14例；血糖升高33例。 1.5 继续出血判断标准 全部病例均在发病后24h内进行头颅CT检查，其中46例出现症状加重时复查头颅CT，显示继续出血。血肿扩大标准按Brott标准，即第二次CT扫描时出血量比首次CT扫描时出血量增加33%以上判定为原发性脑出血继续出血。141例按是否继续出血分成两组，组为继续出血组，共46例，组为非继续出血组，共95例。 1.6 统计学分析 采用SPSS 11.0统计软件包，用x2检验处理数据。以P0.05为差异有统计学意义。 2 结果 见表14。原发性脑出血继续出血与病人的血压、出血部位、血肿形态及既往有无糖尿病、肝肾功能异常、长
9、期酗酒等病史有关（P均0.05）。表1 两组病人的血压(MABP)比较表2 两组病人的出血部位比较表3 两组病人的出血形态比较 表4 两组病人的既往史比较 3 讨论 3.1 原发性脑出血继续出血的发生时间及发生率 原发性脑出血继续出血是指在一定时间内血液成分从血管破裂处不断渗漏到停止的这一过程，一般不超过24h3。国内刘萍、李效兰等4报道发病2h内行头颅CT检查继续出血的检出率高达86.24%，继续出血时间主要发生在发病后6h内（44.95%）。Fujii等5对627例自发性脑出血病人进行分析，继续出血发生率为35.5%。本研究发现：原发性脑出血继续出血多发生于发病6h内，6h后虽可继续出血，
10、但检出率低，与Fujii等的报道接近。因此，在原发性脑出血后尤其是发病后6h内症状突然加重，血压持续不降，意识障碍程度逐渐加深者，应尽可能复查头颅CT，以判断是否有继续出血情况。 3.2 原发性脑出血继续出血的影响因素 (1)与高血压的关系：本研究显示，脑出血病人起病后24h内，血压越高，继续出血的发生率越高，尤其是收缩压200mmHg者，或平均动脉压120mmHg者，因此，发病后，应积极管理好血压，一般将血压维持在脑出血前水平或略高更为稳妥。血压过高时，可在降低颅内压的前提下慎重选用一些作用较为平和的降压药，使血压平稳缓慢地降低，一般认为发病2h内血压降低不25%。(2)与血肿部位、形态的关
11、系：本研究显示，原发性脑出血继续出血发生率，出血灶位于基底节部位者高于脑叶者，越靠近丘脑越容易继续出血；血肿形态不规则者更易继续出血。孟庆莲等6报道丘脑部位的原发性出血更易发生继续出血，可能与其临近脑室系统，脑室支撑力较脑实质弱，相对增加了局部压力梯度有关。Fujii等7观察到不规则血肿出现扩大的发生率比圆形的高，通过多因素分析显示，不规则的血肿形态是血肿扩大的独立预测因子。国内李卓星、褚晓凡等8报道通过不规则指数R值来评价血肿不规则的程度，通过对比观察，高R值组的血肿扩大发生率明显升高，结果与既往实验结论“不规则的血肿形态是血肿扩大的独立预测因子”相符合。(3)与血糖、肝肾功能状态、长期酗酒
12、的关系：本研究显示，血糖141mg/dl者因糖尿病合并微血管病变更易导致原发性脑出血继续出血；肝肾功能不全者可使凝血机制异常及血管功能发生异常，导致原发性脑出血继续出血；长期酗酒者，导致凝血功能异常，易发生原发性脑出血继续出血。另外，本研究还发现：原发性脑出血继续出血病人中有一定比例的病人合并上消化道出血。周建民、莫文梅等9发现，脑出血并发上消化道出血病人FSH、TSH较胃肠疾病所致上消化道出血和正常对照组为低，而ACTH水平较上述两者为高。是否上述垂体激素水平变化在原发性脑出血继续出血病人中起一定作用或互为因果，本研究尚未作进一步探索，有待今后更深入、细致的工作来明确。 本回顾性分析资料显示
13、，原发性脑出血继续出血与病人的血压、出血部位、血肿形态及病人的既往史有显著相关性。限于本文系回顾性分析，资料来源及其质量受到限制，故尚需大样本前瞻性研究来进一步支持。由于原发性脑出血继续出血，症状常进行性加重，且颅内压升高、脑组织中线结构移位、脑疝形成，直接导致病死率增加，故应加强监测，严密观察病人的临床情况，特别是意识状态、血压、血糖等，一旦发现情况异常，病人条件允许，应尽早复查头颅CT，以便及时采取措施阻止病情进一步恶化，为抢救生命赢得时间，以尽最大努力降低病死率和残障率，提高病人的生活质量。【参考文献】 1 中华神经科学会、中华神经外科学会.各类脑血管病诊断要点.中华神经科杂志，1996
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15、ematoma enlargement in spontaneous intracerebral hemorrhage. Stroke,1998,29:11601166.6 孟庆莲，焦念宝，梁迎春.自发性脑出血继续出血的发生时间.中华老年心脑血管病杂志，2001，3（6）：396397.7 Fujii Y,Tanaka R, Takeuchi S, et al. hematoma enlargement in spontaneous intracerebral hemorrhage.Neurosurg，1994，80：5157.8 李卓星，褚晓凡，窦汝香，等.不规则血肿形态的量化评价.中华神经科杂志，2008，41（5）：335338.9 周建民，莫文梅，王作豪，等.急性脑出血并发上消化道出血病人垂体激素变化的研究.浙江临床医学，2008，10（8）：10181019.